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阳明津竭

来源:中药百科时间:2019-05-10 18:43:18

甘(右)

初诊 (四月八日) 阳明病,十四日不大便,阙上痛,谵语,手足濈然汗出,脉滑大,宜大承气汤

生川军(五钱后入) 枳实(四钱) 川朴(钱半) 芒硝(三钱冲服)

二诊 (四月九日) 下经三次,黑而燥,谵语如故,脉大汗出,前方加石膏知母。

石膏(一两) 知母(五钱) 加入前方中【按】张氏锡纯曰:“愚临证实验以来,知阳明病既当下,其脉迟者固可下,即其脉不迟而又不数者,亦可下。惟脉数及六至,则不可下,即强下之,病必不解,或病更加剧。而愚对于此等病,则有变通之下法,即用白虎加入参汤,将石膏不煎入汤中,而以所煎之汤将石膏送服者是也。愚因屡次用此方奏效,遂名之为白虎承气汤。方为生石膏八钱捣细,大潞党参三钱,知母八钱,甘草二钱,粳米二钱。药共五味,将后四味煎汤一钟半,分二次将生石膏细末用温药汤送下。服初次药后,迟两点钟,若腹中不见动作,再服第二次,若腹中已见动作,再迟点半钟,大便已下者,停服。若仍未下者,再将第二次药服下。至若其脉虽数而洪滑有力者,用此方时,亦可不加党参。愚从来遇寒温证之当下,而脉象数者,恒投以大剂白虎汤,或白虎加人参汤,其大便亦可通下。然生石膏必须用至四五两,煎一大碗,分数次温服,大便始可通下。间有服数剂后,大便仍不通下者,其人亦恒脉静身凉,少用玄明粉二三钱,和蜜冲服,大便即可通下。然终不若白虎承气用之较便也。按生石膏若服其研细之末,其退热之力一钱抵煎汤者半两,若以之通大便,一钱可抵煎汤者一两。是以方中止用生石膏八钱,而又慎重用之,必分二次服下也。寒温阳明病,其热甚盛者,投以大剂白虎汤,其热稍退。翌日,恒病仍如故。如此反复数次,病家终疑药不对证,而转延他医,因致病不起者多矣。愚复拟得此方,初次用大剂白虎汤不效,二次即将生石膏细末送服。其汤中用五六两者,送服其末不过两余,或至二两,其热即可全消矣。”张氏谓脉迟可下,脉数难下,吾师则谓下后脉和者安,脉转洪数者危,其理正有可通之处。要皆经验之谈,不可忽视者也,张氏谓生石膏研细末送服,一钱可抵煎汤者一两,信然。余则谓生石膏研细煎服,一钱亦可抵成块煎服者三钱。大论原文本谓打碎绵裹,可以知之。若夫熟石膏有凝固痰湿之弊,切不可用。张氏为此,曾大声疾呼以告国人,诚仁者之言也。

三诊 (四月十日) 两次大下,热势渐平,惟下后津液大伤,应用白虎加人参汤,无如病家贫苦,姑从生津着意。

生石膏(五钱) 知母(三钱) 生草(二钱) 天花粉(一两) 北沙参(一两) 元参(三钱) 粳米(一撮先煎)

拙巢注:此证当两次下后,脉仍洪大,舌干不润,竟以津液枯竭而死,可悲也。

【按】张氏又曰:“愚用白虎加人参汤,或以玄参代知母(产后寒温证用之),或以芍药代知母(寒温兼下利者用之),或以生地黄代知母(寒温兼阴虚者用之),或以生山药代粳米(产后寒温证用之,寒温热实下焦气化不固者用之),或于原方中加生地黄玄参花粉诸药,以滋阴生津,加鲜茅根鲜芦根生麦芽诸药,以宣通气化。凡人外感之热炽盛,真阴反复亏损,此乃极危险之症。此时若但用生地玄参沙参诸药以滋阴,不能奏效,即将此等药加于白虎汤中,亦不能奏效。惟石膏与人参并用,独能于邪热炽盛之时立复真阴,此仲师制方之妙实有挽回造化之权也。”观本案以病家贫苦,无力用人参,卒致不起,可证张氏之言为不虚。

津竭而反当下之证,固不可冒然用大承气,除张氏之白虎承气汤法外,尚有麻子仁丸法,惟麻仁如不重用,依然无效。又有猪胆汁导法,取其苦寒软坚,自下及上,亦每有效。若节庵陶氏黄龙汤法,即大承气汤加人参地黄当归,正邪兼顾,屡建奇功。降至承气养营汤,即小承气汤加知母当归芍药地黄,效相仿佛。又闻有名医仿白虎加人参之例,独加人参一味于大承气汤中,预防其下后之脱,亦是妙策。至吴鞠通之增液承气汤,其功原在承气,而不在增液。若其单独增液汤仅可作病后调理之方,决不可倚为病时主要之剂。故《温病条辨?中焦篇》十一条增液汤主之句下,复曰“服增液汤已,周十二时观之,若大便不下者,合调胃承气汤微和之。”盖彼亦知通幽荡积,非增液汤所能也。

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