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辨太阳病脉证并治上篇

来源:中药百科时间:2019-05-11 10:49:26

太阳主表,为一身之外藩,总六经而统荣卫。凡外因百病之袭人,必先于表。表气壮,则卫固荣守,邪由何入!经曰:虽有大风苛毒,勿之能害是也。若表气虚,则荣卫之气不能御外,故邪得而乘之。经曰:虚邪不能独伤人,必因身形之虚而后客之也。

卫,阳也。荣,阴也。风,阳邪也。寒,阴邪也。邪之害人,各从其类,故中风则卫受之,伤寒则荣受之。卫分受邪,则有汗为虚邪,桂枝证也。荣分受邪,则无汗为实邪,麻黄证也。荣卫俱受邪,均无汗,皆为实邪,大青龙证也。大纲三法,用之得当,其邪立解,用违其法,变病百出。缘风为百病之长,故以风中卫列为上篇,寒伤荣与风寒两伤,列为中、下二篇。其条目俱详于本篇之下,俾读者开卷了然,有所遵循也。

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

【注】

太阳膀胱经也。太阳之为病,谓太阳膀胱经之所为病也。太阳主表,表统荣卫,风邪中卫,寒邪伤荣,均表病也。脉浮,表病脉也。头项强痛恶寒,表病证也。太阳经脉,上额交巅,入络脑,还出别下项,连风府,故邪客其经,必令头项强痛也。恶寒者,因风寒所伤,故恶之也。首揭此条,为太阳病之提纲。凡上、中、下三篇内称太阳病者,皆指此脉证而言也。

【按】

荣卫二者,皆胃中后天之谷气所生。其气之清者为荣,浊者为卫。卫即气之剽悍者也,荣即血中之精粹者也。以其定位之体而言,则曰气血,以其流行之用而言,则曰荣卫。荣行脉中,故属于阴也;卫行脉外,故属于阳也。然荣卫之所以流行者,皆本乎肾中先天之一气,故又皆以气言,曰荣气、卫气也。

【集注】

滑寿曰:脉在肉上行,主表也。

方有执曰:表即皮肤,荣卫丽焉。故脉见尺寸俱浮,知病在太阳表也。项,颈后也。

恶寒者,该风而言也。风寒初袭而郁于表,不能再胜风寒之外忤,故畏恶之。

程应旄曰:太阳经之见证,莫确于头痛、恶寒,故首揭之。

吴人驹曰:头为三阳之通位,项为太阳之专位,有所障碍,不得如常之柔和,是为强痛。

太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

【注】

太阳病,即首条脉浮,头项强痛而恶寒之谓也。卫为表阳,风属阳邪,风邪中人,则卫受之,从其类也。风中于卫即发热者,以风、卫,皆阳,其性本热,故变热甚捷,不似伤寒待其闭郁而始热也。卫病不能固表,又为阳邪所蒸,故腠理□而汗出也。汗出表虚,为风所忤,故恶风也。风性柔软,故脉缓也。此承上条言太阳病又兼见此脉证者,名曰中风,以为中风病之提纲。后凡称中风者,皆指此脉证而言也。

【集注】

方有执曰:脉缓即下文阳浮而阴弱之谓,言既有如首条所揭之太阳病,加之发热,汗出,恶风而脉缓者,则其病乃是触犯于风所致,故名中风。

汪琥曰:中风,非东垣所云中府、中藏、中血脉之谓。盖中字与伤字同义。仲景论中,不直言伤风者,恐后学不察,以咳嗽、鼻塞、声重之伤风,混同立论,故以中字别之也。脉缓当作浮缓看,浮是太阳病脉,缓是中风脉。中篇紧脉,亦当仿此。

太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣,干呕者,桂枝汤主之。

【注】

太阳中风,即上二条合而言之,又详举其证以出其治也。后凡称太阳中风者,皆指此脉此证也。阴阳指荣卫而言,非指尺寸浮沈也。阳浮,即越人曰:三菽之浮,肺之浮也。肺主皮毛,取之而得者,即卫分之浮也。六菽之浮,心之浮也。心主血脉,取之而得者,即荣分之浮也。荣分之浮较之卫分之浮,则无力而弱,故曰:阳浮而阴弱也。卫为风客,则卫邪强而发热矣。故曰:阳浮者热自发。荣受邪蒸,则荣不固而汗出矣。故曰:阴弱者汗自出。荣卫不和,则肌表□缓,故有啬啬之恶寒,淅淅之恶风,翕翕之发热也。然在皮肤之表,非若伤寒之壮热无汗,恶寒虽近烈火而不减,恶风虽处密室而仍畏也。皮毛内合于肺,皮毛不固,风邪侵肺,则气壅而鼻鸣矣。胸中者,阳气之本。卫阳为风邪所干,不能敷布,则气上逆而为干呕矣。故宜桂枝汤,解肌固表,调和荣卫也。

【集注】

程应旄曰:啬啬恶寒者,肌被寒侵,怯而敛也。淅淅恶风者,肌因风洒,□难御也。

翕翕发热者,肌得热蒸,合欲扬也。啬啬、淅淅、翕翕字俱从皮毛上形容,较之伤寒之见证,自有浮、沉、浅、深之别。

桂枝汤方

桂枝三两芍药三两甘草(炙)三两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚

右五味,□咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身□□,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出,病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,根据前法;又不汗,后服,当小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出者,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

【按】

桂枝汤方,桂枝下有「去皮」二字。夫桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮是枯木矣,如何有解肌发汗之功?宜删此二字,后仿此。

【方解】

名曰桂枝汤者,君以桂枝也。桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳。芍药酸寒,酸能收敛,寒走荣阴。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药、臣桂枝,是于和荣中有调卫之功。生姜之辛,佐桂枝以解表;大枣之甘,佐芍药以和中。甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和中气,即以调和表里,且以调和诸药;以桂芍之相须,姜枣之相得,借甘草之调和,阳表阴里,气卫血荣,并行而不悖,是刚柔相济以相和也。而精义在服后须臾,啜稀粥以助药力。盖谷气内充,不但易为酿汗,更使已入之邪,不能少留,将来之邪,不得复入也。又妙在温覆令一时许,□□微似有汗,是授人以微汗之法也。不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠,乃解肌发汗、调和荣卫之第一方也。凡中风、伤寒,脉浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之。其它但见一二证即是,不必悉具。故麻、葛、青龙发汗诸剂,咸用之也。若汗不出,麻黄证也。脉浮紧,麻黄脉也。固不可与桂枝汤。然初起无汗,已用麻黄发汗,汗解后复烦,脉浮数者;与下后脉仍浮,气上冲者;及下后下利止,而身痛不休者,经中皆用此以解外。诚以此时表虽未解,腠理已□,邪不在皮毛,而在肌肉。且经汗下,津液已伤,故脉证虽同麻黄,而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风,不治伤寒,使人疑而不用。又谓专走肌表,不治他病。不知此汤,倍芍药生姜,加人参,名桂枝新加汤,用以治荣表虚寒,肢体疼痛;倍芍药加饴糖,名小建中汤

,用以治里虚心悸,腹中急痛;再加黄耆,名黄耆建中汤,用以治虚损、虚热、自汗、盗汗。因知仲景之方,可通治百病也。适寒温服,啜热稀粥以助药力,欲使谷气内充,易为酿汗也。温覆令一时许,微似有汗,不令如水流漓,谓不可过汗也。盖取汗,在不缓不急,不多不少,缓则邪必留连,急则邪反不尽。汗多则亡其阳,汗少则病必不除。若一服汗出病差,谓病轻者,初服一升病即解也。停后服,不必尽剂,谓不可再服第二升,恐其过也。若不汗,更服,根据前法,谓初服不汗出未解,再服一升,根据前法也。又不汗后服,谓病仍不解,后服第三升也。小促其间,半日许令三服尽,谓服此第三升,当小促其服,亦不可太缓,以半日三时许为度,令三服尽,始适中其服之宜也。若病重者。初服一剂,三升尽,病不解,再服一剂,病犹不解,乃更服三剂,以一日一夜周十二时为度,务期汗出病解而后已。后凡有曰根据服桂枝汤法者,即此之谓也。

太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。

【注】

此释上条阳浮阴弱之义也。经曰:邪气盛则实,精气夺则虚。卫为风入则发热,邪气因之而实,故为卫强,是卫中之邪气强也。荣受邪蒸,则汗出,精气因之而虚,故为荣弱,是荣中之阴气弱也。所以使发热汗出也,欲救邪风者,宜桂枝汤。

【集注】

方有执曰:上言阳浮而阴弱,此言荣弱卫强。卫强即阳浮,荣弱即阴弱,彼此互言而互相发明者也。救者,解救救护之谓。不曰风邪,而曰邪风者,以本体言也。

病人藏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

【注】

此释上条荣卫不和之证,而又就其时发热汗出者,以明其治也。藏;里也。无他病,谓里无他病也。有时发热,有时不热,有时汗出,有时不汗出,其表病流连而不愈者,非荣不和,是卫强不与荣和也。当于未热未汗之时,预用桂枝汤解肌发汗,迎而夺之,以遏其势,则热退汗敛,而病自愈矣。

【集注】

方有执曰:时以暂言。卫气不和者,表有邪风而不和也。先其时者,言于未发热之先也。

程知曰:阴虚诸病,亦时发热自汗。若里无他病,而时热自汗,则为卫受风邪,未得解散,宜于将发之时,先用桂枝汤、乘其欲动而击之。程应旄曰:桂枝为解肌之剂,而有时云发汗者何也?以其能助卫气升腾,使正气得宣而汗出,与麻黄汤逐邪气,使汗从外泄者不同。

汪琥曰:及其发热自汗之时,用桂枝汤发汗则愈。苟失其时,则风邪入里,病热必深,桂枝汤非所宜矣。

病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。

【注】

此又释上条荣卫所以不和之义也。言病有时常自出汗者,此为荣气已和也。荣气和而热仍不解者,则是卫外之气犹不谐,而不与荣气共和谐也。所以荣气虽和,而时时自汗出,病犹不解也。盖以荣行脉中,卫行脉外,卫不和,则荣虽和而病不解。故复发其汗以抑卫而和荣,荣卫和而病自愈矣。亦宜桂枝汤。

【集注】

方有执曰:此与上条同。上以暂言,此言常者,谓无时不然也。上言藏,藏为阴而主里。此言荣,荣亦阴而主里,以暂言,故其词略;以常言,故其词详,两相互发,义不殊也。

喻昌曰:此明卫受邪风,荣自汗出之理。凡汗出荣和,而发热不解,是卫强不与荣和也。复发其汗,俾风邪从肌窍外出,斯卫不强而与荣和矣。正如中酒发狂,酒去其人帖然也。荣受寒邪,不与卫和,宜麻黄汤亦然。

吴人驹曰:上条发作有时,此时无时。而不自汗出,但热不解者,亦属荣卫不和。盖荣卫相得之为和,而荣不得独为之和也。

张锡驹曰:卫气者,所以肥腠理,司开阖,卫外而为固也。今受邪风,不能卫外,故常自汗出而热不解,此为荣气和而卫不和也。

魏荔彤曰:前以桂枝解肌者,和其卫而时发热之热止;此以桂枝发汗者,和其卫而常自汗之汗止。盖发其表而热解矣。故总结之曰:荣卫和则愈。

太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

【注】

太阳病,服桂枝汤,外证不解者,可更作服。今初服不惟不解,而反加烦,是表邪太盛。若遽与桂枝,恐更生烦热。故宜先行刺法,疏其在经邪热,然后却与桂枝,发其肌腠风邪,俾外内调和,自然汗出而解矣。

【集注】

方有执曰:桂枝全在服法,发汗切要如经。若服不如法,汗不如经,病必不除,所以反烦。反者、转也,言转加热闷也。风池穴在耳后陷者中,按之引于耳中,手足少阳脉之会,刺可入同身寸之四分。风府穴在项上入发际,同身寸之一寸。大筋内宛宛中,督脉、阳维二经之会,刺可入同身寸之四分。

张志聪曰:风池、风府虽非太阳穴道,乃属太阳经脉所循之部,故刺之以衰太阳之病势。魏荔彤曰:恐误认此为已传之躁烦,故标出以示人。言不解则太阳之证俱在,但添一烦,知其非传里之烦,而仍为表未解之烦也。

欲自解者,必当先烦,乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解也。

【注】

汗之不解而烦,太阳证仍在者,是表邪盛也;有阳明证者,是里热盛也。然亦有欲自解而未解先烦者,则又为邪正相争,作汗之兆也。当其烦时,解与不解,固不可定,但诊其六脉俱浮,则知邪欲还表、当汗出而解矣。

【集注】

程知曰:天地郁蒸而雨作,人身烦闷而汗作,当以脉浮决之。设脉不浮则烦,又为入里之候矣。

程应旄曰:如诊得脉浮,即是邪还于表之兆,切勿妄治其烦,使汗却而当解者反不解也。

沈明宗曰:夫自解证,有从□解,有从下血而解,有从下利而解,有从小便暗除而解者,此即太阳战汗之一端。或从脉辨,或从证参,仲景妙义,散见诸篇,务必合参则备。

病六七日,手足三部脉皆至,大烦而口噤不能言,其人躁扰者,必欲解也。

【注】

病至六七日,手足阴阳三部脉皆至而浮,忽然大烦,口噤不能言,躁扰不宁者,此邪正俱实,争胜作汗之象。故曰:必欲解也。

【集注】

成无己曰:手足三部皆脉至,为正气盛,邪气虽甚,必欲解也。

若脉和,其人大烦,目重脸,内际黄者,此欲解也。

【按】

脸字当是「睑」字。睑,眼弦也,作脸字非。

【注】

脉和而大烦者,其解未可卜也。若其人目重睑者,是睑覆下垂目欲合也,为阴来济阳之兆。内际黄者,为胃气来复之征,故曰:此欲解也。

问曰:脉病欲知愈未愈者,何以别之?答曰:寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。

【注】

脉偏胜则病,脉和平则愈。今寸口、关上、尺中三部脉,俱见浮沉、迟数、大小同等,阴阳和平之象,即有寒热不解之病,虽剧亦当愈也。

【集注】

『内经』曰:寸口、人迎两者相应若引绳,大小齐等者,名曰平人。

程知曰:大小、浮沈、迟数同等,谓三部九候无相失也。盖大、不甚大,小、不甚小,浮、不甚浮,沈、不甚沈,迟、不甚迟,数、不甚数,为冲和平等之象也。

病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也,发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七、阴数六故也。

【注】

病谓中风、伤寒也。有初病即发热而恶寒者,是谓中风之病,发于卫阳者也。有初病不发热而恶寒者,是谓伤寒之病,发于荣阴者也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳合七数,阴合六数也。

【集注】

方有执曰:此推原中原、伤寒之所以始,以要其所以终之意。凡在太阳皆恶寒也,发起也,愈瘳也。

程知曰:此辨太阳病,有发热,有不发热之故也。风,阳也,卫,亦阳也;寒,阴也,荣,亦阴也。中风、伤寒均为表证。而风入卫,则邪发于阳而为热,寒入荣,则邪发于阴而不即热。阳行速,故常过经而迟愈一日;阴行迟,故常循经而早愈一日。观此,则风寒之辨了然矣。

魏荔彤曰:风伤卫,寒伤荣,既在太阳,则未有不发热者,但迟速有间耳。至于恶寒则同也。发于阳、发于阴之义,不过就风为阳、卫亦阳、寒为阴、荣亦阴而言,殊未及于三阴也。

问曰:凡病欲知何时得,何时愈?答曰:假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以阳得阴则解也。夜半得病,明日日中愈者,以阴得阳则解也。

【注】

凡病之起,不外乎阴阳以为病,非阳胜阴,即阴胜阳。凡病之愈,亦不外乎阴阳以为和,非阳得阴解,即阴得阳解。阳得阴解者,谓日中得病,今日夜半愈也。阴得阳解者,谓夜半得病,明日日中愈也。

【集注】

方有执曰:日中、夜半以大略言,余时可仿此意而推也。

太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也,若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。

【注】

太阳病,头痛至七日已上自愈者,以行其经尽故也,谓太阳受病,其邪传行六日,三阳、三阴经尽,至七日已上,三阳、三阴之病日衰,大邪皆去,此不作再经,故自愈也。再者,再传阳明经也,谓其邪已传经尽,热盛不衰,欲再转属阳明故也。针足阳明,以泄其热,使其一邪不再传,则愈矣。

【集注】

方有执曰:七日已上者,该六日而言也。

魏荔彤曰:方有执谓针以遏其邪,喻昌谓针以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡针刺者,泄其盛气也,故前言刺风池、风府,亦主泄其风邪暴甚之意。因刺法乃治热之善策,不欲人妄施汗、下、温三法也。言足阳明,自是胃之经穴,必有实欲再传之势,方可刺之。

闵芝庆曰:太阳受病,以次而终于厥阴为传经尽。诸经受病,至七日已上自愈者,为行其经尽故也。今有自太阳再传之说,若果传遍六经,厥阴再传太阳,太阳再传阳明,则何不于厥阴未传太阳之前,预针太阳;而必待传阳明,然后针阳明哉!于此可知三阴从无再传太阳之病,但转属阳明耳。

风家表解而不了了者,十二日愈。

【注】

风家,谓太阳中风也。表解,谓用桂枝汤病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝汤其表已解,而犹不清楚者,在经余邪未尽耳。十二日经尽之时,余邪尽,自然愈也。

【集注】

魏荔彤曰:此条申明太阳中风病愈后,风邪留滞之证,应听其自愈也。

太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之〔重出衍文〕。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与也,常须识此,勿令误也。

【注】

夫桂枝汤,本为解肌,中风表虚之药也。若其人脉浮紧,发热汗不出者,乃伤寒表实之病,不可与也。当须识此为麻黄汤证,必令误与桂枝汤也。

【集注】

程应旄曰:可与、不可与,在毫厘疑似之间,误多失之于仓卒,须常将荣卫之分别处,两两互勘,阴阳不悖,虚实了然。不以桂枝误治脉浮紧汗不出之伤寒,自不致以麻黄误治脉浮缓汗自出之中风矣。

若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。

【注】

酒客,谓好饮之人也。酒客病、谓过饮而病也。其病之状,头痛、发热、汗出、呕吐,乃湿热熏蒸使然,非风邪也。若误与桂枝汤服之则呕,以酒客不喜甘故也。

【集注】

成无己曰:酒客内热,喜辛而恶甘。桂枝汤甘,酒客得之,则中烦而呕。

凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

【注】

凡酒客得桂枝汤而呕者,以辛甘之品,能动热助涌故也。若其人内热素盛,服桂枝汤

又不实时呕出,则益助其热,所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者,则是所伤者轻,而热不甚也。

【集注】

刘宏璧曰:桂枝气味甚簿,酒客不可与者,举一以例其余也。庸工不得其解,每遇热盛之人,但去桂枝,于甘辛极热之类,全无顾忌,仲景岂意后人如此之愚哉!即如产后不宜寒凉,所以举一白芍之味酸微寒者以示戒,今祗知除去白芍,于三黄寒凉等药,反恣用无忌。殊不知圣人一语,该括无穷,味薄者尚不可与,其味厚者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所当戒。世俗不能引申触类,徒以卤莽减裂为事,可见上古医书,非精详玩味,乌能有得耶!

太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

【注】

太阳中风,本当解肌,若大发其汗,如水流漓,因而遂漏不止,其人必腠理大开,表阳不固,故恶风也。液伤于内,膀胱津少,故小便难也。液伤于外,复加风袭,故四肢微急,难以屈伸也。宜桂枝加附子汤主之。服根据桂枝汤法者,是于固阳敛液中,和荣卫解风邪也。

【集注】

方有执曰:此太阳中风误汗之变证。小便难者,以汗漏不止,必亡阳、亡津液。亡阳则气不足,亡津液则水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太阳经,而为诸阳主气,气不足则化不行矣。

程知曰:此阳气与阴液两亡,复加外风袭入,与真武证微细有别,真武汤是救里寒亡阳之失,急于回阳者;桂枝加附子汤是救表寒漏风之失,急于温经者。

桂枝加附子汤方

于桂枝汤方内,加附子一枚,余根据桂枝汤法。

【集解】

柯琴曰:是方以附子加入桂枝汤中,大补表阳也。表阳密,则漏汗自止,恶风自罢矣。汗止津回,则小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同,而从化变病则异。服桂枝麻黄汤,大汗出后,而大烦渴,是阳陷于里,急当救阴,故用白虎加人参汤。服桂枝麻黄汤发汗,遂漏不止,而不烦渴,是亡阳于外,急当救阳,故用桂枝加附子汤

。要之,发汗之剂,用桂枝不当,则阳陷于里者多,用麻黄不当,则阳亡于外者多。

因桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽汗大出而元府尚能自闭,多不致亡阳于外耳。

服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

【注】

大烦渴,阳明证也。洪大,阳明脉也。中风之邪,服桂枝汤,大汗出后不解,大烦渴脉洪大者,是邪已入阳明,津液为大汗所伤,胃中干燥故也。宜与白虎加人参汤,清热生津,而烦渴自除矣。

【集注】

张璐曰:白虎汤,实解内蒸之热,非治外轻之热也。昔人以石膏辛凉,能解利阳明风热,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此说似是而实非。盖阳明在经之邪,纵使有大热而不烦渴,自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法,并无借于石膏。

白虎加人参汤方

见阳明篇太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。

【注】

太阳病三日,发汗后热不解,若仍阵阵发热有汗而不解者,是太阳表证未罢也,则当以桂枝汤和之。今蒸蒸发热,有汗而不解者,乃属阳明里证不和也,故用调胃承气汤。

【集注】

程应旄曰:太阳病,三日,经期尚未深也,何以发汗不解便属胃也?盖以胃燥素盛,故他表症虽罢,而汗与热仍不解也。第征其热,如炊笼蒸蒸而盛,则知其汗必连绵濈濈而来,此即大便已□之征,故曰属胃也。热虽聚于胃,而未见潮热、□语等证,主以调胃承气汤者,于下法内从乎中治,以其为日未深故也。

汪琥曰:言太阳病,不可拘以日数,但见属胃之证,即可下也。病方三日,曾经汗矣,其热自内腾达于外,非表邪不解,乃太阳之邪转属于胃,病热不能解也。

调胃承气汤方

见阳明篇太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。

【注】

太阳病,发汗后,或大汗出,皆令人津液内竭,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,当少少与之,以滋胃燥,令胃气和,则可愈也。倘与之饮,胃仍不和,若脉浮,小便不利,微热消渴者,则是太阳表邪未罢,膀胱里饮已成也。经曰:膀胱者,津液之府,气化则能出矣。今邪热熏灼,燥其现有之津,饮水不化,绝其未生之液,津液告匮,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表热,内输水府,则气化津生,热渴止、而小便利矣。

【集注】

张兼善曰:白虎治表证已解,邪传里而烦渴者。今脉浮身有微热而渴,乃表邪未得全解,故用五苓,借桂枝之辛散,和肌表以解微热也。术、泽二苓之淡渗,化水生津以止燥渴也。

喻昌曰:脉浮当用桂枝,何以变用五苓耶?盖热邪得水,虽不全解,势必衰其大半,所以热微兼小便不利,证成消渴,则蓄饮证具,故不从单解而从两解也。凡饮水多而小便少,谓之消渴。里热饮盛,不可单用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳!

程应旄曰:微热字,对下条发热字看,彼以发热在表,则知犯本未深,故邪热蓄而拒水。此曰微热,则表热犯本已深,故热邪结而耗液。所以不惟与水与五苓主治有别,而前五苓、后五苓主治亦俱有别也。

中风发热,六、七日不解而烦者,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。

【注】

中风发热,六、七日不解而烦者,是有表证也。渴欲饮水,水入则吐者,是有里证也。若渴欲饮水,水入即消,如前条之胃干,少少与饮,令胃和则愈。今渴欲饮水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,则因邪热入里,与饮相传,三焦失其蒸化,而不能通调水道,下输膀胱,以致饮热相格于上,水无去路于下,故水入则吐,小便必不利也,宜五苓散辛甘淡渗之品,外解内利,多服暖水,令其汗出尿通,则表里两解矣。

【集注】

方有执曰:中风发热,必自汗出,六七日不解而烦者,汗出过多,亡津液,而内燥也。表以外证未罢言,里以烦渴属府言。欲饮水者,燥甚而渴,希救故也。水入则吐者,伏饮内作,故外水不得入也。盖饮亦水也,以水得水,涌溢而为格拒,所以谓之水逆,与五苓散两解表里,汗出而愈也。

喻昌曰:伤风证,原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出虽多,徒伤津液,表终不解,转增烦渴,邪入于府,饮水则吐,名曰水逆。乃热邪挟积饮上逆,故外水格而不入也。服五苓,饮热汤,得汗则表里俱解,是一举而两得也。

五苓散方

猪苓(去黑皮)十八铢 茯苓十八铢 泽泻一两六铢 白术十八铢 桂半两

右五味为散,更于臼中杵之,白饮和方寸匕服之,日三服,多饮暖水,汗出愈。

【方解】

是方也,乃太阳邪热入府,水气不化,膀胱表里药也。一治水逆,水入则吐;一治消渴,水入则消。夫膀胱者,津液之府,气化则能出矣。邪热入之,与水合化为病,若水盛于热,则水壅不化,水蓄于上,故水入则吐,乃膀胱之气化不行,致小便不行也。若热盛于水,则水为热灼,水耗于上,故水入则消,乃膀胱之津液告竭,致小便无出也。二证皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重伤津液,以其属阳阴之里,故不可用也。由此可知五苓散非治水热之专剂,乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热邪;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,则水热并泻也;用白术之燥湿,健脾助土,为之堤防以制水也:用桂之辛温,宜通阳气,蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水之功倍,则小便利,而水不蓄矣。自术借桂上升,通阳之效捷,则气腾津化,渴自止也。若发热不解,以桂易桂枝,服后多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里,而犹解停水发热之表也。

加人参名春泽汤,其意专在助气化以生津。加茵陈茵陈五苓散,治湿热发黄,表里不实,小便不利者,无不效也。

【集解】

程应旄曰:太阳为标,膀胱为本。中风发热,标受邪也。六七日不解,标邪转入膀胱矣。是谓犯本。五苓散与黄麻、桂枝二汤,虽同为太阳经之药,一则解肌而治表,一则利小便而治里,标与本所主各有别矣。

【按】

此条谓有表里证者,非发热有汗,口干烦渴,水入则消,小便自利,太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗,口润烦渴,水入则吐,小便不利,太阳、膀胱之表里证也。此病虽未发明无汗小便不利之证,若汗出小便利,则渴饮之水,得从外越下出,必无水逆之证。仲景用五苓散,多服暖水令汗出愈,其意在利水发汗,故知必有无汗小便不利之证也。

太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也。

【注】

太阳初病,不欲饮水,将传阳明,则欲饮水,此其常也。今太阳初病,即饮水多,必其人平素胃燥可知。设胃阳不衰,则所饮之水,亦可以敷布于外,作汗而解。今饮水多,而胃阳不充,即使小便利,亦必停中焦,而为心下悸。若更小便少,则水停下焦,必苦里急矣。

【集注】

方有执曰:饮水多而心下悸者,心为火藏,水多则受制也。小便少则水停,所以里急也。

汪琥曰:太阳病,小便利者,是膀胱之府无邪热也。若其人饮水多,此热在上焦,心火亢甚,小便虽利,而渴饮水多,则水停犯火,必心下悸。若其人饮水多而小便少,此热在下焦,为太阳邪热,随经入府,水积不行,膀胱之里,必苦急也。

发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。

【注】

上条未发汗,饮水多,胃热津少也。此条发汗后,饮水多,津亡胃干也。而不病心下悸,苦里急者;盖以水不停于中焦、下焦,而停于上焦,所以攻肺必作喘也。水灌者,以水浇洗也。饮水多者必喘,是饮冷,冷伤于内也。以水灌之亦喘者,是形寒,寒伤于外也。均伤肺,故俱喘。

【集注】

魏荔彤曰:此申明本条喘急一证,有因水而成者。盖渴而饮水多之喘,与不渴而灌之亦喘,其由虽不同,而致病则一也。

发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤

【注】

太阳病,下之后微喘者,表未解也,当以桂枝加厚朴杏仁汤,解太阳肌表,而治其喘也。太阳病桂枝证,医反下之,下利脉促,汗出而喘,表未解者,当以葛根黄连黄苓汤,解阳明之肌热,而治其喘也。今太阳病发汗后,汗出而喘,身无大热而不恶寒者,知邪已不在太阳之表;且汗出而不恶热,知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘,即无大热,又不恶寒,是邪独在太阴肺经,故不可更行桂枝汤,可与麻黄杏子甘草石膏汤,发散肺邪,而汗、喘自止矣。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄(去节)四两杏仁(去皮尖)五十枚甘草(炙)二两石膏(绵裹,碎)半筋

右四味以水七升,先煮麻黄减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。

【集注】

柯琴曰:石膏为清火之重剂,青龙、白虎皆赖以建功,然用之不当,适足以召祸。故青龙以无汗烦燥,得姜桂以宣卫外之阳,白虎以有汗烦渴,须粳米以存胃中之液。今但内热而无外寒,故不用姜桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米,其意重在存阴,不虑其亡阳也。故于麻黄汤法桂枝之监制,取麻黄之专开,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除内蕴之实热,斯溱溱之汗出,而内外之烦热与喘悉除矣。

下后不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注】

此详上条,受病两途,同乎一治之法也。又有下后身无大热,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。彼之汗后喘,此之下后喘,虽其致病之因不同,而其所见之证不异,所以从其证,不从其因,均用此汤,亦喘家急则治其标之法也。

【集注】

方有执曰:汗与下虽殊,其为反误致变之喘则一,惟其喘一,故同归一治也。

太阳中风,(下)利呕逆,表解者,乃可攻之。其人□□汗出,发(作)有时,头痛,心下痞□满,引□下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

【按】

下利之「下」字,当是「不」字。若是「下」字,岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎?惟其大便不利,痞□满痛,始属里病;小便不利,呕逆短气,始属饮病,乃可攻也。发作之「作」字,当是「热」字。若无热汗出,乃少阴阴邪寒饮,真武汤证也。且「作」字与上下句文义皆不相属。

【注】

太阳中风,表邪也。不利呕逆,里饮也。表邪解者,乃可攻饮也。审其人微汗□□不辍,发热有时,头痛,若仍恶寒,是表未解,尚不可攻。若不恶寒,则为表已解矣。

而更见里未和之心下痞□满,引□下痛,干呕短气,水蓄无所从出之急证,故迳以十枣汤峻剂,直攻水之巢穴而不疑也。

【按】

伤寒表未解,水停心下,呕逆者,是寒束于外,水气不得宣越也,宜小青龙汤汗而散

之;中风表未解,水停心下而吐者,是饮格于中,水气不得输泄也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻里之饮证也。至如十枣汤与下篇之桂枝去芍药加白术茯苓汤

二方,皆治饮家有表里证者。十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解,而有痞□满痛之里未和,故专主攻里也。桂枝去芍药加白术茯苓汤,治头痛、发热、无汗之表未解,而兼有心下满微痛之里不和,故不主攻里,当先解表也。然其心下□满痛之微甚,亦有别矣。

【集注】

杜任曰:十枣汤惟壮实者宜之,不宜轻用。

方有执曰:乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。□□汗出至短气,言证虽有里,犹未可下。直至汗出不恶寒,方是承上起下,言当下以出其治也。

喻昌曰:此证与结胸颇同,但结胸者,邪结于胸,其位高;此在心下及□,其位卑,然必表解乃可攻之,亦与攻结胸之戒不殊也。药用十枣,亦与陷胸汤相仿,因伤寒下法,多为胃实而设,胃实者邪热内盛,不得不用消黄以荡涤之。今证在胸□而不在胃,则荡涤之药无所用,故取蠲热逐饮于胸□之间,以为下法。

张志聪曰:头痛,表证也。然亦有在里者,如伤寒不大便五六日,头痛有热者,与承气汤。与此节之汗出不恶寒而头痛,为表解里有饮,用十棘汤。则凡遇风寒头痛,表未解之证,当审别矣。

程应旄曰:所可惑者,头痛外惟身汗一证,表里难辨。汗出发热恶寒,则微有表;若汗出发热不恶寒,则祗从不恶寒处认证,知表已解,里气为饮邪搏结不和,虽头痛亦属里邪上攻,非关表也。

魏荔彤曰:太阳之邪既入里,宜下矣。又有不下胸膈,不下肠胃,而下心与□下者,较下结胸部位稍卑,较下胃实部位又稍高,此下中之又一法也。须认明同一下也,证不同而法自别。盖太阳、阳明之交,必辨表里而施汗下,彼之在里应下,乃邪热挟食物为胃实;此之在里应下,乃邪热挟水饮为饮实,二者俱必待表解而后下,此大同也。

十枣汤方

芫花(熬)甘遂大戟大枣(擘)十枚

右三味,等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

【方解】

仲景治水之方,种种不同,此其最峻者也。凡水气为患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一处而止。此则水邪留于中,心腹□下痞满□痛,三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢,非汗散之法所宜,里饮实盛,又非淡渗之品所能胜,非选逐水至峻之品,以直折之,则中气不支,束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而用之,气味相济相须,故可直攻水邪之巢穴,决其渎而大下之,一举而患可平也。然邪之所凑,其气必虚,以毒药攻邪,必伤及脾胃,使无冲和甘缓之品为主宰,则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻,参术所不能君,甘草又与之反,故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃,一以缓其峻毒,得快利后,糜粥自养,一以使谷气内充;一以使邪不复作,此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用,岂知承制之理乎!

太阳病,外证未解不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。

【注】

太阳病外证未解者,谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解,无论已汗未汗,虽有可下之证,而非在急下之例者,均不可下。下之为逆也。欲解外者,仍宜桂枝汤主之。

【集注】

王肯堂曰:但有一毫头痛恶寒,即为表证未解,不可下也。

程应旄曰:若下后外证未解者,仍当解外,有的证用是药,不可以既下而遂谓桂枝汤

不中与也。

汪琥曰:下之为逆;逆者,为病在外而反攻其内,于治法为不顺也。

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

【注】

太阳病,先发汗表未解,仍宜汗之,而复下之,治失其宜矣。脉浮者不愈,盖以脉浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今误下未成逆,脉仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝汤解外则愈也。

【集注】

程应旄曰:愈不愈辨之于脉。其愈者,必其脉不浮而离于表也。若脉浮者,知尚在表,则前此之下,自是误下,故令不愈。从前之误,不必计较,只据目前。目前之证,不必计较,只据其脉。脉若浮,知尚在外,虽日久尚须解外则愈。有是脉,用是药,亦不以既下,而遂以桂枝汤为不中与也。

本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。

【注】

立治逆之法,不外乎表里;而表里之治,不外乎汗下。病有表里证者,当审其汗、下何先,先后得宜为顺,失宜为逆。若表急于里,本应先汗而反下之,此为逆也;若先汗而后下,治不为逆也。若里急于表,本应先下,而反汗之,此为逆也;若先下而后汗,治不为逆也。

【集注】

程知曰:言汗下有先后缓急,不得倒行逆施。汪琥曰:治伤寒之法,表证急者即宜汗,里证急者即宜下,不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜,治不为逆。

太阳病,下之,其脉促不结胸者,此为欲解也。脉浮者必结胸,脉紧者必咽痛,脉弦者必两□拘急,脉细数者头痛未止,脉沈紧者必呕,脉沉滑者协热利,脉浮滑者,必下血。

【按】

脉促当是「脉浮」,始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是「脉促」,始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是「脉细数」,脉细数当是「脉紧」,始合论中二经本脉。脉浮滑当是「脉数滑」,浮滑是论中白虎汤证之脉,数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。

【注】

病在太阳,误下,为变不同者,皆因人之藏气不一,各从所入而化,故不同也。误下邪陷,当作结胸,反不结胸,其脉浮,此里和而不受邪,邪仍在表为欲解也。若脉促者,为阳结实邪之脉,故必结胸也。脉细数,少阴邪热之脉,咽痛,少阴邪热之证;误下邪陷少阴,法当从少阴治也。脉弦少阳之脉,两□拘急,少阳之证;误下邪陷少阳,法当从少阳治也。脉紧太阳脉,头痛太阳证;误下邪仍在表,法当从太阳治也。

脉沉紧,寒邪入里之脉,欲呕,胃阳格拒之证;有表误下,邪陷在胃,法当从阳明治也。脉沉滑,宿食脉,有表误下,协热入里下利,法当从协热下利治也。脉数滑,积热脉,有表误下邪陷入阴,伤荣下血,法当从下脓血治也。

【按】

脉促固阳脉也,若促而有力为实,则为结胸实邪之证;若促而无力为虚,则为胸满虚邪之证。故论中有脉促结胸,头汗小潮热者,用陷胸汤攻之;脉促胸满,汗出微恶寒者,用桂枝去芍药加附子汤温之。观此促脉虚实治法,则可以类推矣。

【按】

咽痛,少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热,不干不肿而痛者为寒,故少阴论中有甘桔汤、通脉四逆汤二治法也。

【集注】

方有执曰:凡在太阳皆表证也。误下则变证杂出,而不可以一途拘之。

程知曰:不宜下而下之,诸变不可胜数,此之谓也。今咽痛□急欲呕,是寒邪入里之变。头痛热利下血,是风邪入里之变。所以然者,脉浮滑数为阳,沉弦紧细为阴也。

程应旄曰:据脉见证,各着一必字,见势所必然。考其源头,总在太阳病下之而来,故虽有已成坏病、未成坏病之分,但宜以活法治之,不得据脉治脉、据证治证也。

太阳病,二、三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协热利也。

【按】

四日复下之「之」字,当是「利」字。上文利未止,岂有复下之理乎!细玩自知,是必传写之误。

【注】

太阳病,谓头项强痛而恶寒也。二、二日见不得卧但欲起之证,谓已传阳明也。心下,胃之分也;必结,谓胃分必有结也。若脉实大乃胃分有热而结也,则当下之。今脉微弱,是胃分有寒而结也,法不当下,不当下而下之,谓之反下。二、三日,正常解太阳、阳明之表,反下之,表热乘虚入里,必自利。设利自止,是其人胃实而同燥化,必作结胸矣。今利未止,四日仍复下利,是其人胃虚而同湿化,故必作协热利也。

【集注】

程知曰:此表证误下,有结胸热利之变,不可不慎也。脉既微弱,则是寒结心下,法当温散。医见心下结,而下之使利,是治之反也。

汪琥曰:太阳病,二、三日,不卧欲起,心下热结,似乎可下;然脉微弱,其人本有寒分,岂可下乎?

太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利;利下不止,心下痞□,表里不解者,桂枝人参汤主之。

【注】

此承上条脉微弱,协热利,互详其证,以明其治也。外证未除,谓太阳病未除,而数下之,是下非一次也。里因数下而虚,遂协表热而利,利下不止,里虚不固也。心下痞□,里虚而邪结也,外证既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞□,里因下虚而从寒化也,其脉必如上文之微弱,故用参、术、姜、草以温里,此温补中两解表里法也。若其脉有力者,又当从甘草泻心汤之法矣。

【集注】

喻昌曰:误下而致里虚,外热乘之,变而为利不止者,里虚不守也,痞□者,正虚邪实,中成滞碍,痞寒而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以里适虚,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虚痞下利之法也。

李中梓曰:经云:桂枝证医反下之,利遂不止,与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人参汤。何用药有温凉之异邪?盖彼证但曰「下之」,此则曰「数下之」;彼证但曰「利下」,此则曰「利不止」。合两论味之,自有虚实之分矣。

程知曰:表证误下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根芩连。心下痞□者,治以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热,一救其表邪入里之虚寒,皆表里两解法也。

程应旄曰:协热而利,向来俱作阳邪陷于下焦,果尔,安得用理中耶?盖不知利有寒热二证也。

桂枝人参汤方

桂枝四两甘草(炙)四两白术三两人参三两干姜三两

右五味,以水九升,先煮四味,取五升,内桂更煮,取三升,去滓,温服一升,日再服,夜一服。

太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

【注】

此承上条、又言协热利之脉促者,以别其治也。太阳病桂枝证,宜以桂枝解肌,而医反下之,利遂不止者,是误下,遂协表热陷入而利不止也。若表未解,而脉缓无力,即有下利而喘之里证,法当从桂枝人参汤以治利,或从桂枝加杏子厚朴汤,以治喘矣。今下利不止,脉促有力,汗出而喘,表虽未解,而不恶寒,是热已陷阳明,即有桂枝之美,亦当从葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君,芩连甘草为之佐,其意专解阳明之肌表,兼清胃中之里热,此清解中兼解表里法也。若脉沉迟,或脉微弱,则为里寒且虚,又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条之协热利,利不止,心下痞□,表里不解者,脉不微弱,必沉迟也。

【按】

协热利二证,以脉之阴、阳分虚、实,主治固当矣。然不可不辨其下利之粘秽、鸭溏,小便或白或赤,脉之有力无力也。

【集注】

成无己曰:病有汗出而喘者,谓自汗出而喘也,是邪气外甚所致。若喘而汗出者,谓因喘而汗出也,是里热气逆所致,故与葛根黄芩黄连汤,散表邪除里热也。

方有执曰:利与上条同。而上条用理中者,以痞□,脉弱属寒也。此用芩、连者,以喘汗、脉促属热也。

喻昌曰:太阳病,原无下法,当用桂枝解外,医反下之,则邪热之在太阳者,未传阳明之表,已入阳明之里。所以其脉促急,其汗外越,其热上奔则喘,下奔则泄。故舍桂枝而用葛根,以专主阳明之表,加芩、连以清里热,则不治喘而喘止,不治利而利止。此又太阳、阳明两解表里之变法也。

汪琥曰:误下虚其肠胃,为热所乘,遂利不止,此非肠胃真虚证,乃胃有邪热,下通于肠而作泄也。脉促者,脉来数时一止复来也,此为阳独盛之脉也。脉促见阳,知表未解,此表乃阳明经病,非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者,亦阳明胃府里热气逆所致,非太阳风邪气壅之喘,亦非桂枝汤汗出之证也。故当解阳明表邪,清胃府里热也。

葛根黄芩黄连汤方

葛根半筋黄芩三两黄连三两甘草(炙)二两

右四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。

【集解】

柯琴曰:外热不除,是表不解;下利不止,是里未和。误下致利,病因则同。一则脉微弱,心下痞□,是脉不足而证有余也;一则脉促而喘反汗自出,是脉有余而证不足也。表里、虚实,当从脉辨,况弱脉见于数下后,则痞□为虚,更可知也。故用理中之辛甘温补,止下利化痞□,,又加桂枝以解表。先煮四味,后内桂枝,和中之力饶,而解肌之气锐,是于两解中寓权宜法也。桂枝证本脉缓,误下后而反促,阳气内盛,邪蒸于外,故汗出也;热暴于内,火逆上冲,故为喘也;暴注下迫,故为利也。故君清轻升发之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肃之芩连,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮葛根,后内诸药,解肌之力纯,而清中之气锐,又与补中逐邪者殊法矣。

太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之。

【按】

若微恶寒者,当是汗出微恶寒方合。若无「汗出」二字,乃表未解,无取乎加附子也。

【注】

太阳病,表未解而下之,胸实邪陷,则为胸满,气上冲咽喉不得,息瓜蒂散证也。胸虚邪陷,则为气上冲,桂枝汤证也。今下之后,邪陷胸中,胸满脉促,似乎胸实而无冲喉不得息之证,似乎胸虚又见胸满之证,故不用瓜蒂散以治实,亦不用桂枝汤以治虚,惟用桂枝之甘辛,以和太阳之表,去芍药之酸收,以避胸中之满。若汗出微恶寒,去芍药方中加附子主之者,以防亡阳之变也。

【按】

上条脉促,喘而汗出不恶寒,下利不止,云属实热。此条脉促胸满,汗出微恶寒,不喘不下利,反属虚寒者何也?上条是里热蒸越之汗,故汗出不恶寒,阳实也,喘而下利,皆为热也。此条乃表阳不固之汗,故汗出微恶寒,阳虚也,即不喘利亦为寒也。

要知仲景立法,每在极微处设辨,恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义,却不在汗出上辨寒热,而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热;不在脉促上辨寒热,而在脉促之有力、无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实,而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。

【集注】

喻昌曰:此条之微恶寒,合上条观之,则脉促、胸满、喘而汗出之内,原伏有虚阳欲脱之机。故仲景于此条,特以「微恶寒」三字发其义,可见阳虚则恶寒矣。又可见汗不出之恶寒,即非阳虚矣。

程应旄曰:有阳盛而见促脉,亦有阳虚而见促脉者,当辨之于有力无力,仍须辨之于外证也。

沈明宗曰:误下扰乱阴阳之气则脉促,邪入胸膈几成结胸,但结满而未痛耳!故以桂枝汤单提胸膈之邪,使从表解。去芍药者,恶其酸收,引邪内入故也。若脉促胸满、而微恶寒,乃虚而局踖,阳气欲脱,又非阳实之比,所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒,与未下之恶寒,回然有别。而汗后之恶寒,与未汗之恶寒亦殊。

桂枝去芍药汤方

于桂枝汤内去芍药,余根据前法。

桂枝去芍药加附子汤方

于桂枝汤方内去芍药,加附子一枚,炮去皮,破八片,余根据前法。

太阳病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。喘家作桂枝汤加厚朴杏子佳。

【注】

太阳病,当汗而反下之,下利脉促,喘而汗出不恶寒者,乃邪陷于里,热在阳明,葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷于胸,未入于胃,表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表,加厚朴、杏子以降逆定喘也。喘家,谓素有喘病之人,遇中风而喘者,桂枝汤皆宜用之,加厚朴杏子为佳也。

【集注】

方有执曰:喘者,气逆于上,故呼吸不顺而声息不利也。微者,声息缓,不似大喘之气急也。以表尚在,不解其表,则喘不可定,故用桂枝解表,加厚朴利气,杏仁下气,所以为定喘之要药。

喻昌曰:此风邪误下作喘治法之大要。其寒邪误下作喘,当用麻黄、杏仁、石膏、甘草,即此可推。又曰:微喘表未解,则是表邪因误下上逆,与虚证不同。

程应旌曰:喘之一证,有表有里,不可不辨。下后汗出而喘,其喘必盛,属里热壅逆火炎故也。下后微喘,汗必不大出,属表邪闭遏气逆故也;仍用桂枝汤解表,内加朴杏以下逆气。

魏荔彤曰:凡病人素有喘证,每感外邪,势必作喘,故谓之喘家。

桂枝加厚朴杏仁汤方

于桂枝汤方内,加厚朴二两,杏仁五十个,余根据桂枝汤方。

【按】

戴原礼曰:太阳病有喘咳,无汗喘者,宜麻杏石甘汤;有汗喘者,宜桂枝加厚朴杏仁汤;无汗咳者,宜小青龙汤。少阳病无喘有咳,咳者,宜小柴胡汤加五味干姜。阳明病无咳有喘,内实喘者,宜大承气汤;下利者,宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘咳,喘者宜四逆汤加五味干姜;咳者阴邪下利,宜真武汤加五味干姜。阳邪下利,宜猪苓汤,然喘皆危候也。

太阳病,下之,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。

【注】

太阳病,表未解而下之。里实者,邪陷则为结胸,大陷胸汤证也;里虚者,邪陷则为下利,桂枝人参汤证也。胸实者,邪陷则为胸中痞□,气上冲咽喉,不得息,瓜蒂散

证也。今胸虚邪陷于胸,故但为气上冲,是表尚未罢,然无壅满不得息痞□之证,故不可吐下,仍当解表,可与桂枝汤,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之气,得以四达,自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。

【集注】

方有执曰:气上冲者,阳主气而上升,风属阳邪,下后入里乘虚而上冲也。若不上冲,则非阳邪可知,故不可与。

病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞□,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。

【注】

病如桂枝证,乃头项强痛,发热汗出,恶风脉浮缓也。今头不痛,项不强,是桂枝证不悉具也。寸脉微浮,是邪去表未远,已离其表也。胸中痞□,气上冲喉不得息,是邪入里未深而在胸中,必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸,不在肌腠,解肌之法,无可用也。痞□在胸,而不在心下,攻里之法,亦无所施,惟有高者越之一法,使胸中寒饮,一涌而出,故宜吐之以瓜蒂散也。

【集注】

程应旄曰:痞□一证,因吐下者为虚,不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸,中、下二焦为之阻绝,自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之是也。

汪琥曰:伤寒一病,吐法不可不讲,所以仲景以此条特出之太阳上篇者,以吐不宜迟,与太阳汗证之法相等,当于二三日间,审其证而用此法也。

沈明宗曰:素有痰饮内积,稍涉风寒,引动其痰,即外如桂枝汤证,但无头痛项强,知非风邪中表矣。

张锡驹曰:气上冲咽喉不得息者,邪挟寒饮从太阳之气而上越也。

瓜蒂散方

瓜蒂(熬黄)一分赤小豆一分

右二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。

【方解】

胸中者,清阳之府。诸邪入胸府,阻遏阳气,不得宣达,以致胸满痞□,热气上冲,燥渴心烦,嗢嗢欲吐。脉数促者,此热郁结也;胸满痞□,气上冲咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐,脉迟紧者,此寒郁结也。凡胸中寒热与气与饮郁结为病,谅非汗下之法所能治,必得酸苦涌泄之品,因而越之,上焦得通,阳气得复,痞□可消,胸中可和也。瓜蒂极苦,赤豆味酸,相须相益,能疏胸中实邪,为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者,借谷气以保胃气也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐伤胸中元气也。此方奏功之捷,胜于汗下,所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精义,置之不用,可胜惜哉!然诸亡血虚家,胸中气液已亏,不可轻与,特为申禁。

病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞。所以成结胸者,以下之太早故也。

【注】

此总释结胸与痞□之因也。中风阳邪,故曰病发于阳也。不汗而反下之,热邪乘虚陷入,因作结胸。伤寒阴邪,故曰病发于阴也。不汗而反下之,热邪乘虚陷入,因作痞□。所以成结胸与痞□者,以表未解而下之太早故也。病发于阴,不言热入者,省文耳。然病发于阳而误下者,未尝无痞□;病发于阴、而误下之,亦时成结胸。良由人之气体不同,或从实化,或从虚化也。

【集注】

张兼善曰:风邪入里则结胸,寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来,非别阴证阳证也。

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者、表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊□,阳气内陷,心下因□,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,跻颈而还,小便不利,身必发黄。

【按】

「数则为虚句」,疑是衍文。

【注】

太阳病,脉浮而动数,浮则为风邪脉也,数则为热邪脉也,动则为诸痛脉也。头痛发热,太阳证也。热蒸于阳,阳虚则自汗出,热蒸于阴,阴虚则盗汗出,阴虚当恶热,今反恶寒,故知此非阴虚之盗汗,乃表未解之盗汗,微微而出也。表未解当解表,医反下之,遂使动数之热脉变为寒迟,盖动数乃表邪欲传,因下而逆于膈中,故不传而脉亦变也。表客阳邪,乘胃空虚,陷入胸膈而拒痛,短气不能布息,烦躁,心中懊□

,心下因□,迳从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化,不成结胸,但头汗出至颈,余处无汗,则热不得越也。小便不利,则湿不得泻也,热湿合化,故身必发黄也。

【集注】

成无己日:动数变迟,而浮脉独不变者,以邪结胸中,上焦阳分,脉不得而沉也。

朱震亨曰:太阳病、表未解而攻里,里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉,一经误下,则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚,短气躁烦,虚之甚矣。借曰:阳气内陷,心中因□而可迅攻之乎?大陷胸之力,不缓于承气,下而又下,宁不畏其重虚耶!即阳病实邪下后,若胃中空虚,客气动膈,心中懊□者,亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后,明有虚证乎?【按】震亨所论治,以栀子豉汤吐之,亦是未成结胸,从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者,不论已成未成结胸,则又当从活人书温补法矣,不可混施也。

方有执曰:太阳之脉本浮,动数者亦传也。太阳本自汗,而言微盗汗,本恶寒,而言反恶寒者,稽久而然也。膈,心胸之间也。拒,格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气,邪气也。短气,促气不能布息也。懊□,心为邪乱而不宁也。阳气,客气之别名也,以本外邪,故曰客气。以邪本风,故曰阳气。以里虚因而陷入,故曰内陷。自若不结胸句至末,以变之轻者而言也。

大陷胸汤方

大黄(去皮)六两芒硝一升甘遂(另碾)一钱

右三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

【集解】

方有执曰:上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸汤。平邪荡寇,将军之职也,以大黄为君;咸能软坚,以芒硝为臣;彻上彻下,破结逐水,以甘遂为佐;惟大实者,乃为合法。如挟虚或脉浮,不可轻试。

太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹□满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。

【注】

此承上条互发其义,以详其证治也。太阳病,重发汗而复下之,津液伤矣。不大便五六日,胃府燥矣。舌上燥渴,胃中干也。日晡潮热,胃热盛也。从心下至少腹,□满而痛不可近者,谓胸腹之中上、下俱□满结实大痛,手不可近,故以大陷胸汤主之无疑也。

【集注】

『内台方议』曰:「日晡所」作「日晡所发」。

方有执曰:此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡,日加申时也。小有,微觉有也。盖不大便,燥渴,日晡潮热,从心下至少腹□满而痛,皆似阳明内热。惟小有潮热,不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主,而凡有一毫太阳证在,皆不得入阳明例者,亦以此也。

程知曰:太阳结胸兼阳明内实,故用大陷胸汤,由胸□以及肠胃,皆可荡涤无余。若但下肠胃结热,而遗胸上痰饮,则非法矣。

吴人驹曰:一腹之中,上、下邪气皆盛,证之全实者,其脉常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脉自渐出也。

小结胸,病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

【注】

大结胸,邪重热深,病从心下至少腹,□满痛不可近,脉沉实,故宜大陷胸汤,以攻其结,泻其热也。小结胸,邪浅热轻,病正在心下□满,按之则痛,不按不痛,脉浮滑,故用小陷胸汤以开其结,涤其热也。

【集注】

程应旄曰:按陷胸条曰:心下痛按之石□。又曰:心下满而□痛。此曰:病正在心下。则知结胸不拘在心下与胸上,只在痛不痛上分别,故痞证亦有心下□者,但不痛耳。

张锡驹曰:汤有大小之别,证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证,皆致不救,遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治。只一二节,余皆可治者,苟不体认经旨,必致临时推诿,误人性命也。

魏荔彤曰:小结胸无实热之邪,但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅,但正在心下而已;不能实力作痛,惟按之痛而已;诊之不沉而深,惟浮而轻浅而已;不能作石□,惟虚而结阻而已,所以大陷胸汤不应用,而另设小陷胸汤,高下、坚软、轻重、沉浮之间,病机治法昭然已。又云:痞阴邪,结胸阳邪,然于阳邪中又有大小之分,学者审之,于凡寒热杂合之证,无大实大热。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。

小陷胸汤方

黄连一两半夏(洗)半筋栝蒌实(大者)一枚

右三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

【方解】

黄连涤热,半夏导饮,栝蒌润燥下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结;攻虽不峻,亦能突围而入,故名小陷胸汤。分服三服,乃缓以治上之法也。

伤寒六、七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石□者,大陷胸汤主之

【注】

伤寒表不解,误下成痞,此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者,乃其变也。今伤寒六七日,结胸不因误下而成此热实之证,若脉沉紧,里实脉也。心下痛,按之右□,里实证也。此为脉病皆实,故以大陷胸汤主之也。

【集注】

喻昌曰:「热实」二字,形容结胸之状甚明,见邪热填实于胸而不散漫也。浮紧主伤寒无汗,沉紧主伤寒结胸,此与中风之阳邪结胸回别,所以不言浮也。又曰:阳邪误下成结胸,阴邪误下成痞。然中风间有痞证,伤寒间有结胸证,又不可不知。

程应旄曰:虽曰阳邪内陷,然「阴阳」二字从虚实寒热上区别,非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃府,则为阳明证;表热盛实不转入胃府,而陷入于膈,则为结胸证。故不必误下始成也。不因下而成结胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成里实。观此条曰:伤寒六、七日,又曰:脉沉而紧,则可知矣。

汪琥曰:或问脉沉紧,焉知非寒实结胸?答曰:胸中者,阳气之所聚也。邪热当胸而结直至心下,石□且痛,则脉不但沉紧,甚至有伏而不见者,乌可以脉沉紧为非热耶?大抵辨结胸之法,但当证书最为有准。

寒实结胸,无热证者,与三物(小陷胸汤),白散(亦可服)。

【按】

无热证之下,与三物小陷胸汤,当是「三物白散」,「小陷胸汤」四字,必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之义,温而能攻,与寒实之理相属;小陷胸汤,乃栝蒌、黄连,皆性寒之品,岂可以治寒实结胸之证乎?「亦可服」三字,亦衍文也。

【注】

结胸证,身无大热,口不燥渴,则为无热实证,乃寒实也,与三物白散。然此证脉必当沉紧。若脉沉迟或证见三阴,则又非寒实结胸可比,当以枳实理中汤治之矣。

【集注】

王肯堂曰:热实结胸,及寒实结胸,『活人书』不拘寒热,但用陷胸汤,不差者用枳实理中丸,即应手而愈。

方有执曰:寒以饮言,饮本寒也,又得水寒,两寒搏结而实于胸中,故谓无热证也。

程知曰:结胸有大小之别,寒热之异,不得概用硝黄也。

郑重光曰:水寒结实在胸,则心阳被据,自非细故,用三物白散下寒而破结,皆不得已之兵也。

三物白散方

桔梗(三分)巴豆(去皮心,熬黑,研如脂)一分贝母三分

右件二味为末,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。

【方解】

是方也,治寒实水结胸证,极峻之药也。君以巴豆,极辛极烈,攻寒逐水,斩关夺门,所到之处,无不破也;佐以贝母,开胸之结;使以桔梗,为之舟楫,载巴豆搜逐胸邪,悉尽无余。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量强羸,鲜能善其后也。故羸者减之,不利进热粥,利过进冷粥;盖巴豆性热,得热则行,得冷则止。

不用水而用粥者,藉谷气以保胃也。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸□也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。

【注】

伤寒十余日,热结在里,若胸□满□者,此结胸也。今不满□,复往来寒热者,乃少阳表里病,非结胸也,当与大柴胡汤两解之。但结胸证,亦有水结者,水结胸不但表无大热,里亦无大热也。有结胸状,头微汗出者,此水停于胸,为热气上蒸使然也。

故曰水结在胸□也。亦以大陷胸汤主之,饮热并攻也。

【集注】

方有执曰:水即饮也,以不实□,故曰水结。胸□亦里也,以热结不高,故曰在里。

程知曰:此言热结于里兼少阳者,则不宜陷胸;水结于胸者,虽无大热,犹宜大陷胸也。

程应旄曰:大柴胡与大陷胸,皆能破结。大柴胡之破结,使表分无留邪;大陷胸之破结,使里分无留邪。

林澜曰:此言水结胸之与热结在里不同也。十余日,邪深入府之时,然热结在里,而犹有半表半里之邪,作往来寒热者,必以大柴胡两解之。若但胸□结满,初无大热,收敛入内者,此亦不得为大柴胡证,必水结胸□也。何以知之?水结胸者,头汗出,今但头微汗,为水结胸明矣。与大陷胸汤。

结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸

【注】

结胸从心上至少腹,□满痛不可近,则其势甚于下者,治下宜急攻之,以大陷胸汤。

结胸从胸上,满□项强,如柔痉状,则其热甚于上者,治上宜缓攻之,以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜,峻治缓行,下而和之,以其病势缓急之形既殊,汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强,下之则和,非柔痉之项强也。

【集注】

成为己曰:项强者、为邪结胸中,胸膈结满,但能仰而不能俯,是项强也。

程知曰:项强如柔痉者,胸中邪气紧实,项势常昂,有似柔痉之状;然痉病身手俱张,此但项强原非痉也,借此以验胸邪十分紧逼耳。

汪琥曰:下之则和者,言邪实去,胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉,恐医人认以为太阳经风寒之邪未解,反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强,表证已解,里证甚急,治法宜下也。

大陷胸丸方

大黄半筋葶苈子(熬)半升芒硝半升杏仁(去皮、尖,熬黑)半升

右四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。

结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

【注】

结胸证,若脉大,是为胃实,知结热已实乃可下,下之则愈。今其脉浮大,是尚在表,知热结未实,故不可下。若误下之,未尽之表邪复乘虚入里,误而又误,结而又结,病热弥深,正气愈虚,则死矣。

【集注】

张兼善曰:结胸为可下之证,若脉浮大,心下虽结,表邪尚多,下之重虚其里,外邪复聚则死矣。

程知曰:结胸亦有不可下者,宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分,得寸脉浮,关脉沉或沉紧,则为在里可下也。若脉浮大,则邪犹在表,下之是令其结而又结也,故死。

结胸证悉具,烦躁者亦死。

【注】

结胸证悉具,谓□满而痛,结在膈之上下也。悉具者,谓胸之下,少腹之上,左右两□,无不□满而有痛也。较之大结胸为尤甚,此时宜急下之,或有生者;若复迁延,必至邪胜正负,形气相离,烦躁不宁,下亦死,不下亦死矣。

【集注】

方有执曰:结胸证全具,已主死矣。而更加以烦躁,即不再下,亦主死也。

程应旄曰:结胸证,妄下不可,失下亦不可。总在适当其宜,则去邪即所以安正也。

魏荔彤曰:此条乃承上条脉见浮大而言。必结胸证具,脉兼见浮大,而加以烦躁,方

可卜其死。不然,烦躁亦结胸证中之一也,何遽云死耶!

问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也,何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结。舌上白胎滑者,难治。

【注】

邪结三阳,名曰结胸;邪结三阴,名曰藏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致,而其脉与证之状则不同。其□满而按之痛,结胸证也。寸脉浮、关脉沉,结胸脉也。寸浮主胸主表,关沉主胃主里,是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状,饮食如故,时时下利,藏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧,藏结脉也。细小沉紧主藏结寒痛,是知其邪由胸表陷入藏里而结也。藏结虽□满而痛,如结胸状,然结胸病,属里壅塞,必不能饮食;藏结病,属里空虚,故饮食如故。结胸属实热,故□痛不大便而脉沉石;藏结属虚寒,故□痛下利而脉细紧也。舌上白胎滑者,胸中无热可知:藏结阴邪,得之为顺,尚可以理中辈温之。结胸阳邪,得之为逆,不堪攻下,故难治也。

【集注】

成无己曰:气宜通也,以塞故痛。邪结阳分,则阴气不得下通;邪结阴分,则阳气不得上通,故知二者,皆按之痛□也。

方有执曰:此设问答以明结胸、藏结之同异。藏结之时时下利者,阴邪结于阴藏,而寒甚也。以寒甚,故脉小细紧,此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳,藏结以阴邪结于阴故也。

汪琥曰:结胸证,其人本胃中有饮食,下之太早,则食去不尽,外邪反入,结于胸中,以故按之则痛,不能饮食。藏结证,其人胃中本无饮食,下之太过,则藏虚,邪入与寒结于阴分,所以状如结胸,按之不痛,能饮食,时下利也。

魏荔彤曰:人知此条为辨结胸,非指藏结而论,不知正谓藏结与痞有相类,而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也,痞与藏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上,藏结则上下俱无阳,是皆误下、误吐之过也。

【按】

此条「舌上白胎滑者难治」句,前人旧注皆单指藏结而言,未见明晰,误人不少。盖舌胎白滑,即结胸证具,亦是假实;舌胎干黄,虽藏结证具,每伏真热。藏结阴邪,白滑为顺,尚可温散;结胸阳邪,见此为逆,不堪攻下,故为难治。由此可知,着书立论,必须躬亲体验,真知灼见,方有济于用。若徒就纸上陈言,牵强附会,又何异按图索骥耶?

病□下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。

【注】

病藏结之人,若□下素有痞连在脐旁,新旧病合,痛引少腹,入阴筋者,其邪又进厥阴,乃属藏结之死证也。

【集注】

程知曰:宿结之邪,与新结之邪交结而不解,痞连脐旁,脾藏结也;痛引少腹,肾藏结也。自□入阴筋,肝藏结也;三阴之藏俱结矣,故主死。

藏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。

【注】

藏结无三阳证。不发热,无太阳也;不往来寒热,无少阳也;其人反静,无阳明也。

舌胎滑白,胸中有寒,故可温不可攻也。

【集注】

方有执曰:胎滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田阴也。胸中阳也。热反在阴而寒反在阳,所以为不可攻也。

程知曰:经于藏结白胎滑者,只言难治,未尝言不可治也。只言藏结无热舌胎滑者,不可攻,未尝言藏结有热舌胎不滑者,亦不可攻也。意者丹田有热,胸中有寒之证,必有和解其热,温散其寒之法。俾内邪潜消,外邪渐解者,斯则良工之苦心乎!

病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被却不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。身热皮粟不解,欲引衣自覆者;若水以潠之洗之,益令热被却不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。

【注】

病在阳,谓病发于阳而身热也。此应以汗解之,而反以冷水选之灌之,则身热虽被劫而暂却,然终不得去,故热烦益甚也。水寒外束,肤热乍凝,故肉生肤粟,热入不深,故意欲饮水反不甚渴也,故以文蛤散内疏肤热。若不差,与五苓散外解水寒;则皮粟、身热当解矣。若不解且恶寒,引衣自覆,是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂枝汤,汗已出,热粟俱解,而腹中增痛,又为表已和里未调也,宜与桂枝汤倍加芍药,调里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛,则不须调太阴里,而仍当调太阳府矣,宜仍取乎五苓也。

文蛤散方

文蛤五两

右一味,为散,沸汤和一钱匕服,汤用五合。

【按】

文蛤即五倍子也。

强群养切 恶污去声 中音众 啬音色 淅音锡 翕音吸 □音父 咀音苴 去上声

滓音第 歠与啜同 覆芳救切 □音蛰 差与差同 谐音鞋 噤渠饮切 剧音屐 传

音啭 为去声 识与志同 干音干 散上声 和去声 悸音季 灌音贯 更去声 痞

音否 □音硬 颈音景 羸音雷 养上声 糜音迷 咽音咽 数音朔 懊影考切 □

音农 燥音扫 晡布胡切 痉音泾 潠心艮切

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