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辨太阳病脉证并治下篇

来源:中药百科时间:2019-05-11 10:49:31

太阳中风者,风伤于卫也;伤寒者,寒伤于荣也。其说已详上、中二篇。兹以风寒两伤,荣卫俱病者,疏为下篇。盖风寒二气,多相因而少相离,有寒时不皆无风,有风时不皆无寒。风寒并发,邪中于人,则荣卫兼病,惟其证均无汗,皆谓之实邪,故立大青龙清两解之法,发其寒邪并发,邪中于人,则荣卫兼病,惟其证均无汗,皆谓之实邪,故立大青龙汤两解之法,发其寒邪外闭,风邪内郁,不汗出而烦燥之汗也。然必审其人脉不微弱,无少阴证者,乃可与之。若误施之,则大汗淋漓,厥逆筋惕肉□

,必致亡阳之变,故又立真武一汤,以救青龙之误。夫表寒里热者,大青龙固所宜也。若表里俱热,则又非大青龙之所胜任,爰立白虎一汤,以辅青龙之不逮。至于寒热轻微者,则更出桂枝二越婢一汤、麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤,皆两解荣卫法也。合上、中二篇而熟读之,则三法了然,以之施治,庶不紊耳。

太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉□,此为逆也。

【注】

太阳中风,脉当浮缓,今脉浮紧,是中风之病而兼伤寒之脉也。中风当身不痛,汗自出,今身疼痛,不汗出,是中风之病而兼伤寒之证也。不汗出而烦躁者,太阳郁蒸之所致也。风、阳邪也,寒、阴邪也。阴寒郁于外则无汗,阳热蒸于内则烦躁,此风寒两伤,荣卫同病,故合麻桂二汤加石膏,制为大青龙汤,用以解荣卫同病之实邪也。

若脉微弱,汗出恶风者,即有烦躁,乃少阴之烦躁,非太阳之烦躁也。禁不可服。服之则厥逆,筋惕肉□之患生,而速其亡阳之变矣。故曰:此为逆也。

【集注】

成无己曰:风并于卫者,为荣弱卫强;寒并于荣者,为荣强卫弱。今风寒两伤,故为荣卫俱实,所宜大青龙汤主之也。

喻昌曰:大青龙汤为太阳无汗而设,与麻黄汤证何异,因有烦躁一证兼见,则非此法不解。

程应旄曰:此汤非为烦躁设,为不汗出之烦躁设。若脉微弱,汗出恶风者,虽有烦躁证,乃少阴亡阳之象,全非汗不出而郁蒸者比也。

伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

【注】

伤寒脉当浮紧,今脉浮缓,是伤寒之病而兼中风之脉也。伤寒当身疼,今身不疼,是伤寒之病而兼中风之证也。身轻,邪在阳也;身重,邪在阴也;乍有轻时,谓身重而有时轻也。若但欲寐,身重无轻时,是少阴证也。今无但欲寐,身虽重,乍有轻时,则非少阴证,乃荣卫兼病之太阳证也。脉虽浮缓,证则无汗,属实邪也,故亦以大青龙汤发之。前条以脉微汗出示禁,此条以无少阴证发明,盖详审慎重之至也。此二条,承上篇首条、次条,中篇首条、次条,再揭太阳风寒两伤,以为下篇荣卫兼病之提纲。后凡称太阳中风伤寒,涉于荣卫同病者,皆指此二条而言也。

【集注】

方有执曰:大青龙汤,一则曰主之,一则曰发之,何也?主之者,以烦躁之急疾,属动而言;发之者,以但重之沉默,属静而言也。

喻昌曰:无少阴证,「但重乍有轻时」,六字,早已指明。言但身重而无少阴之欲寐,其为寒因可审,况乍有轻时,不似少阴之昼夜俱重,又兼风因可审,所以力驱其在表之风寒而无疑也。若脉微弱,身重欲寐,则内顾少阴且不遑矣,敢发之乎?又曰:

细玩二条文义,伤风脉本浮缓,反见浮紧;伤寒脉本浮紧,反见浮缓,是为伤风见寒,伤寒见风,两无疑矣。又当辨无少阴证相杂,则用青龙,万举万当矣。故脉见微弱,即不可用大青龙汤,以少阴病脉必微细也。方氏注:泥弱字牵入中风之脉,阳浮阴弱为解。不思中风之脉,以及误汗等证,太阳上篇已悉,此处但归重分别少阴,以太阳膀胱经与少阴肾经合为表里,其在阴虚之人,表邪不俟传经,早从膀胱袭入肾藏者有之。况两感夹阴等证,临病犹当细察,设少阴不亏,表邪安能飞渡而见身重欲寐等证耶!故有少阴证者,不得已而行表散,自有温经散邪,两相绾照之法,岂可径用青龙之猛剂,立铲孤阳之根乎!

魏荔彤曰:身重一证,必须辨明,但欲寐而常重,则属少阴。误发其汗,变上厥下竭者,少阴热也;变筋惕肉□者,少阴寒也。其犯误汗之忌一也。

大青龙汤方

麻黄(去节)六两桂枝二两甘草(炙)二两杏仁(去皮,尖)四十枚生姜(切)三两大枣(擘)十二枚石膏(碎,绵裹)如鸡子大。

右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳,遂虚恶风,烦躁不得眠也。

【方解】

名大青龙者,取龙兴云雨之义也。治风不外乎桂枝,治寒不外乎麻黄,合桂枝麻黄二汤以成剂,故为兼风寒中伤者之主剂也。二证俱无汗,故减芍药,不欲其收也;二证俱烦躁,故加石膏以解其热也。设无烦躁,则又当从事于麻黄桂枝各半汤矣。仲景于表剂中加大寒辛甘之品,则知麻黄证之发热,热全在表;大青龙证之烦躁,热兼肌里矣。初病太阳即用石膏者,以其辛能解肌热,寒能清胃火,甘能生津液,是预保阳明存津液之先着也。粗工疑而畏之,当用不用,必致热结阳明,斑黄狂冒,纷然变出矣。观此,则可知石膏乃中风伤寒之要药,故得麻桂而有青龙之名,得知草而有白虎之号也。服后取微汗,汗出多者,温粉扑之。一服得汗,停其后服,盖戒人即当汗之证,亦不可过汗也。所以仲景桂枝汤中不用麻黄者,是欲其不大发汗也;麻黄汤中用桂枝者,恐其过汗无制也。若不慎守其法,汗多亡阳,变生诸逆,表遂空虚,而不任风,阴盛格阳,而更烦躁不得眠也。

【集解】

许叔微曰:仲景治伤寒,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝治风,麻黄治寒,青龙兼治风寒,不拘时候,施与脉证相对者,无不应手而愈。今人皆能言之,而未晓前人处方用药之意,多不敢用,无足怪也。

吴绶曰:大青龙汤,治伤寒发热,恶寒不得汗出,烦躁不安,脉浮紧或浮数者,急用此汤发汗则愈,乃仲景之妙法也。譬若亢热已极,一雨而凉,其理可见也。若不晓此理,见其躁热,投以寒凉之药,其害可胜言哉!若脉微弱汗出恶风者,不可用也;如误用之,其害亦不浅。所以脉证不明者,多不敢用也。

脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣。荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗而不可下也。

【注】

此发明风寒两伤,荣卫俱病之义也。浮,风邪脉也;风阳也,卫阳也。紧,寒邪脉也;寒阴也,荣阴也,各从其类而伤之。荣卫俱病,骨节烦疼,是大青龙发汗之脉证,虽发热烦躁,其热在肌而不在胃,不可下也。

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩身□动,振振欲擗地者,真武汤

主之。

【注】

此申首条,示人以救逆之法也。首条言误汗,此条言过汗,互文以明其义也。盖二证皆属亡阳,故均当以真武汤主之,扶阳抑阴以救其逆也。大汗出,仍热不解者,阳亡于外也;心下悸筑筑然动,阳虚不能内守也;头眩者,头晕眼黑,阳微气不能升也;身□动者,蠕蠕然□动,阳虚液涸,失养于经也。振耸动也;振振欲擗地者,耸动不已,不能兴起,欲堕于地,阳虚气力不能支也。

【集注】

张璐曰:此为误用大青龙因而致变者立法也。汗出虽多而热不退,则邪未尽而正已大伤,况里虚为悸。上虚为眩,经虚为□,身振振摇,无往而非亡阳之象,所以用真武,把关坐镇之法也。

汪琥曰:或问治不在表,何以方中尚用生姜?盖病自过汗而来,虽无郁热可发,其内外寒邪犹在,用生姜者,乃温中有发也。

真武汤方

见少阴篇

太阳病二日,反躁,反熨其背,而大汗出,大热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕欲失溲,足下恶风,大便□,小盒饭数而反不数,及多大便已,头卓然而痛,其人足心必热,榖气下流故也。

【注】

太阳病中风、伤寒,二日不躁,今反躁者,是不得汗出而躁,大青龙汤证也。不以青龙汤发汗,反以火劫熨背,逼汗大出,火邪入胃,胃热水竭,则烦躁谵语所必发也。

十有余日,邪正相持,持久必争,争必振栗作解,然解非汗出及下利,邪无从解也。

若自下利,此为欲从里解也;若自汗出,此为欲从表解也。今十余日不自下利,而有欲小便不得,反呕欲失溲者,是里不解也;不自汗出,而下身无汗,足下恶风者,是表不解也。里不解者,大便必□,小盒饭数而反不数,则知水留胃中,久必肠润,其久积之大便自应多下而解也。及多大便已,虽小便不得,诸病不解,其头卓然而痛,是里解表未悉解也。表未悉解者,是因火逼汗出,而从腰以下不得汗,乃上解而下未解也。故有小便不得,诸在下之病。今虽里解,而其人头卓然而头者,是表之余邪上逆也。足心必热者,里之余热下流也。谷气者,即胃气也,言胃中热气随大便而下流也。此病皆由妄行火劫致变,难以拘定成规,当诊犯何逆,随证治之可也。

服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

【注】

服桂枝汤,大汗出,病不解,脉洪大,若烦渴者,则为表邪已入阳明,是白虎汤证也。今脉虽洪大而不烦渴,则为表邪仍在太阳,当更与桂枝汤如前法也。服汤不解,若形如疟,日再发者,虽属轻邪,然终是为风寒所持,非汗出必不得解,故宜桂枝二麻黄一汤,小发荣卫之汗,其不用麻黄桂枝各半汤者,盖因大汗已出也。

【集注】

方有执曰:服桂枝汤,证转大汗出,脉转洪大者,乃风多寒少,风邪欲散而以微寒持之,两者皆不得解,而寒热如疟也。桂枝二麻黄一汤者,重解风而轻于散寒也。

桂枝二麻黄一汤方

桂枝一两十七铢芍药一两六铢麻黄(去节)十六铢甘草一两二铢杏仁(去皮、尖)十六枚生姜(切)一两六铢大枣(擘)五枚

右七味,以水五升,先煮麻黄一、二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。

【集解】

张璐曰:详此方药品,与各半不殊,惟铢分稍异,而证治攸分,可见仲景于差多差少之间,分毫不苟也。

太阳病,得之八、九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二、三度发,脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤

【注】

太阳荣卫两伤,风多寒少之病,得之八、九日,有如疟状之寒热,热多寒少,其人不呕,小便清白者,此里和不受邪,虽为欲愈,然必审其人,如疟状之寒热,一日二、三度,轻轻而发。诊其脉微且缓,则知邪已衰,正欲复,表里将和,始为欲愈也。若脉微不缓,是正犹未复,恶寒是邪犹未衰,尚不能自愈,但已为前之汗、吐、下,虚其表里,不可更发汗,更下、更吐也。脉微恶寒,表里俱虚,则面色当白,今色反赤,犹有余邪怫郁于表,不能得小汗出,宣发阳气,故面赤身痒,未欲解也,宜桂枝麻黄各半汤,小小汗之,以和荣卫,自可愈也。

【集注】

吴人驹曰:此不专事桂枝,而兼合乎麻黄者,谓其面热身痒,邪在轻虚浮浅之处,惟麻黄能达也。

桂枝麻黄各半汤方

桂枝一两十六铢芍药一两生姜一两甘草(炙)一两麻黄(去节)一两大枣(擘)四枚杏仁(去皮、尖)二十四枚

右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。

脉浮而迟,面热赤而战惕者,六七日当汗出而解,反发热者差迟,迟为无阳,不能作汗,其身必痒也。

【注】

此承上条,发明面赤身痒之义也。表阳气虚,故脉浮迟,邪气怫郁,故面热赤,正虚邪盛相争,故战惕也。至六、七日,则邪当衰,应汗出而解,若反发热,是邪未衰,故差迟也。迟者,正不胜邪也,阳微怫郁,其身必痒,以无阳气,不能宣发作汗故也。

【集注】

程知曰:此言阳虚不能作汗之脉也。浮则邪在肌表,迟则阳虚,气怫郁而不得越,则面热赤。正与邪争而不得出,则身战惕。至六、七日传经尽,当汗解之时,乃不得汗,反发热者,其差必迟。盖阳虚不能领汗外出,其热邪浮于肌肤,必作身痒也。

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤

【注】

太阳病发热恶寒,热多寒少,此为荣卫兼病,风邪多而寒邪少也。若脉浮紧,或脉浮数,是表有阳邪郁蒸,则为无汗热多之实邪,以大青龙汤汗之可也。今脉阳微阴弱,乃为虚邪之诊,即有无汗热多之实邪,亦不可用大青龙汤更汗也。盖以脉微弱,是无太阳表脉也,故不可更大汗也。然既有无汗,热多、寒少之表证,麻黄、桂枝、石膏

之药,终不可无,故只宜桂枝二越婢一汤之轻剂,令微微似汗,以解肌表而和荣卫也。

【集注】

喻昌曰:此亦风多寒少之证。「无阳」二字,仲景言之不一,无阳乃无表、无津液之通称也,故以不可更汗为戒。然非汗则风寒终不能解,惟取桂枝之二以治风,越婢之一以治寒,乃为合法耳。

汪琥曰:「不可更汗」四字,当是不可更大发汗意,因其人脉微弱无阳也。此方比上小发汗之方更轻。

吴人驹曰:微乃微甚之微,非微细之微,但不过强耳。既曰热多,脉安得微。无阳者,谓表之阳邪微,故不可更大汗。热多者,谓肌之热邪甚,故佐以石膏。越婢者,发越之力如婢子之职,狭小其制,不似大青龙之张大也。

桂枝二越婢一汤方

桂枝十八铢芍药十八铢甘草(炙)十八铢石膏(碎,绵裹)二十四铢麻黄(去节)十八铢大枣(擘)四枚生姜一两二铢

右七味,以水五升,煮麻黄一、二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤合之,饮一升。今合为一方,乃桂枝汤二分,越婢汤一分。

【方解】

此方即大青龙汤以芍药易杏仁也,名虽越婢辅桂枝,实则大青龙汤之变制也。去杏仁,恶其从阳而辛散;用芍药,以其走阴而酸收,以此易彼,裁而用之,则主治不同矣。以桂枝二主之,则不发汗,可知越婢一者,乃麻黄石膏二物,不过取其辛凉之性,佐桂枝二以和表而清肌热,则是寓微汗于不发之中,亦可识也。非若大青龙汤以石膏

佐麻黄,而为发汗驱肌热之重剂也。

【按】

桂枝二麻黄一汤,治形如疟,日再发者,汗出必解,而无热多寒少,故不用石膏之凉也。桂枝麻黄各半汤,治如疟状,热多寒少,而不用石膏,更倍麻黄者,以其面有怫郁热色,身有皮肤作痒,是知热不向里而向表,令得小汗,以顺其势,故亦不用石膏

之凉里也。桂枝二越婢一汤,治发热恶寒,热多寒少,而用石膏者,以其表邪寒少,肌里热多;故用石膏之凉,佐麻桂以和荣卫,非发荣卫也。今人一见麻、桂,不问轻重,亦不问温覆与不温覆,取汗与不取汗,总不敢用,皆因未究仲景之旨。麻黄、桂枝只是荣卫之药,若重剂温覆取汗,则为发荣卫之药,轻剂不温覆取汗,则为和荣卫之方也。

【集解】

吴人驹曰:发散表邪,皆以石膏同用者,盖石膏其性寒,寒能胜热;其味薄,薄能走表。非若芩、连之辈,性寒味苦而厚,不能升达也。

伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

【注】

伤寒身无大热,不烦不渴,口中和,背恶寒,附子汤主之者,属少阴病也。今伤寒身无大热,知热渐去表入里也。口燥渴心烦,知热已入阳明也。虽有背微恶寒一证,似乎少阴,但少阴证,口中和,今口燥渴,是口中不和也。背恶寒、非阳虚恶寒,乃阳明内热熏蒸于背,汗出肌疏,故微恶之也。主白虎汤,以直走阳明,大清其热,加人参者,盖有意以顾肌疏也。

【集注】

喻昌曰:此条辨证最细。脉必滑而带浮,浑身无大热,又不恶寒,但背间微觉恶寒,是表邪已将罢。其人口燥渴心烦,是里热已大炽。更不可姑待,而当急为清解,恐迟则热深津竭,无济于事矣。

伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

【注】

伤寒表不解,谓脉浮紧、头痛、身痛、发热、无汗、恶寒之证仍在也。心下有水气,谓干呕而咳也。然水之一为病不一,故曰:或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,皆有水气之证,故均以小青龙汤,如法加减主之也。经曰:三焦者决渎之官,水道出焉。膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。太阳受邪,若无水气,病自在经,若有水气,病必犯府。病府则膀胱之气化不行,三焦之水气失道,停上焦则或咳、或喘,或噎,停中焦则或渴、或干呕、或满,停下焦则或小便不利,少腹满,或下利,凡水所行之处,皆得而病之也。小青龙汤外发太阳之表实,内散三焦之寒饮,亦汗法中之峻剂,与大青龙汤并得其名。一以治太阳表实之热躁,一以治太阳表实之寒饮也。

【集注】

程知曰:此明伤寒表证未解,水积心下,散寒涤饮法也。

汪琥曰:『明理论』云:青龙主风寒两伤之疾固已。伤寒表不解,则麻黄可以发;中风表不解,则桂枝可以散。惟其表不解,而又加之心下有水气,则非二汤所能发散,必以小青龙汤,始可祛除表里之邪气尔。

小青龙汤方

麻黄(去节)三两芍药三两五味子半升干姜二两甘草(炙)三两半夏(洗)半升桂枝三两细辛三两

右八味,以水一斗,先煮麻黄、减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。加减法:若渴,去半夏加栝蒌根三两。若噎者,去麻黄加附子一枚(炮)。若小便不利,少腹满,去麻黄加茯苓四两。若喘,去麻黄加杏仁半升(去皮尖)。若微利,去麻黄加荛花如一鸡子,熬令赤色。

【按】

加荛花如鸡子大,熬令赤色,此必传写之误。盖本草荛花、即芫花类也。用之攻水,其力甚峻。五分可令人下行数十次。岂有治停饮之微利,而用鸡子大之荛花者乎?似当改加茯苓四两。

【方解】

太阳停饮有二:一中风有汗为表虚,五苓散证也;一伤寒无汗为表实,小青龙汤证也。表实无汗,故合麻桂二方以解外。去大枣者,以其性滞也;去杏仁者,以其无喘也,有喘者,仍加之;去生姜者,以有干姜也,若呕者,仍用之。佐干姜细辛,极温极散,使寒与水俱得从汗而解;佐半夏逐痰饮,以清不尽之饮;佐五味收肺气,以敛耗伤之气。若渴者,去半夏加花粉,避燥以生津也;若微利与噎,小便不利,少腹满,俱去麻黄,远表而就里也。加附子以散寒,则噎可止;加茯苓以利水,则微利止,少腹满可除矣。此方与越婢汤同治水饮溢于表,而为腹胀水肿,宜发汗外解者,无不随手而消。越婢治有热者,故方中君以石膏,以散阳水也;小青龙治有寒者,故方中佐以姜桂以散阴水也。

【集解】

柯琴曰:两青龙俱治有表里证,皆用两解法。大青龙是里热,小青龙是里寒,故发表之药相同,而治里之药则殊也。此与五苓同为治表不解,而心下有水气。然五苓治水之蓄而不行,故专渗泻以利水,而微发其汗,使水从下而去也;此方治水之动而不居,故备举辛温以散水,而大发其汗,使水从外而出也。仲景发表利水诸法,精义入神矣。

赵良曰:溢饮之证,『金匮』云:当发其汗,小青龙汤治之。盖水饮溢出于表,荣卫尽为之不利,必仿伤寒荣卫两伤之法,发汗以散其水,而后荣卫行,经脉通,则周身之水可消,必以小青龙汤为第一义,于此可类推矣。

伤寒,心中有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤

主之。

【按】

「小青龙汤主之」六字,当在发热不渴之下,始与服汤已渴者之文义相属。岂有寒去欲解,而更服小青龙汤之理乎?

【注】

伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,此为外伤寒邪,内停寒饮,宜以小青龙汤

两解之。服汤汗解已后渴者,乃已汗寒去内燥之渴,非未汗饮停不化之渴,故曰:寒去欲解也。当少少与水饮之,以滋其燥,令胃和自可愈也。

【集注】

成无己曰:咳而微喘者,水寒射肺也。发热不渴者,表证未罢也。与小青龙汤发表散

水,服汤已渴者,里气温,水气散,为欲解也。

方有执曰:发热不渴,寒胜也,故以服汤已而渴,为寒去欲解,大意与上条相彷,故治亦同。

程知曰:此明水寒未解,治宜小青龙也。心下有水气,寒在膈上也。故喘咳,发热不渴,服汤已而渴,则水寒解矣。此解水气之法,当用小青龙,非谓解后仍用小青龙也。

张璐曰:风寒挟水饮,为病在表者,故不渴。服汤后而渴者,是为寒去津伤欲解之征,所以虽渴而不必服药,但当静俟津回可也。咳而微喘,为水饮上逆。今水去而渴,与水逆而渴不同。世本小青龙汤主之在寒去欲解也之下,错简也。

汪琥曰:上条云渴,是未服汤而渴,乃水停津液不化而渴;此条云渴,是服汤已而渴,乃汗后津液既亡而渴。渴既不同,岂可仍用上药小青龙主之?当在服汤已之上可知。

下之后,复发汗,必振寒,脉微细,所以然者,以内外俱虚故也。

【注】

发汗当于未下之先。今下之后,复发汗,必振寒,脉微细者,表里皆虚也。所以然者,以下之失宜,则内守之阳虚,故脉微细也。以汗之失宜,则外固之阳衰,故振寒也。

【集注】

郑重光曰:治伤寒先汗后下,此定法也。若下后外邪不尽,不得已而复汗之,邪虽去而内外俱虚,是以脉细振寒,所伤滋大矣。

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

【注】

此承上条互详脉证,以出其治也。既下之以虚其里,复发汗以虚其表,阴阳两虚,阳无所附,夜而安静,不呕不渴,是内无阳证也;无表证,身无大热,脉沉微,是外无阳证也。表里无阳,内外俱阴,惟有昼日烦躁不得眠,一假阳证,则是独阴自治于阴分,孤阳自扰于阳分,非相胜乃相离也,故以干姜附子汤,助阳以配阴。盖以阴虽盛而未相格,阳气微而自不根据附也。

【集注】

喻昌曰:上条但言振寒及微细之脉,未定所主之病,以虚证不一也。然振寒脉微细,阳虚已见一班,设昼日烦躁不得眠,其为虚阳扰乱可知;夜反安静,不呕不渴,则虚阳扰乱不兼外邪可知。脉沉微,身无大热,则烦躁,为亡阳之诊,干姜附子在所必需。由此而推,日中安静,夜而烦躁,则为阴病而阳不病,又可知矣。

程应旄曰:下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,虚阳扰乱,外见假热也。夜安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热,阴气独治,内系真寒也。宜干姜附子汤,宜从阴中回阳,不当于昼日烦躁,一假热证狐疑也。

干姜附子汤方

干姜一两附子(去皮,生用,破八片)一枚

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

发汗若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。

【注】

此又承上条言。先汗后下,于法不逆,病应解而仍不解,反烦躁者,以别其治也。盖汗、下俱过,表里两虚,阴盛格阳,故昼夜见此扰乱之象也。当以四逆汤,壮阳胜阴,更加茯苓以抑阴邪,佐人参以扶正气,庶阳长阴消,正回邪退,病自解而烦躁安矣。大青龙证,不汗出之烦躁,乃未经汗下之烦躁,属实;此条病不解之烦躁,乃汗下后之烦躁,属虚。然脉之浮紧沉微,自当别之,恐其误人,故谆谆言之也。

【集注】

汪琥曰:伤寒汗下,则烦躁止而病解矣。若阴盛之烦躁,强发其汗,则表疏亡阳;复下之,则里虚亡阴。卫阳失护,荣阴内空,邪仍不解,更生烦躁,此亦虚烦虚躁,乃假热之象也。只宜温补,不当散邪,故以茯苓四逆汤主之。

茯苓四逆汤方

茯苓六两人参一两甘草(炙)二两干姜一两半附子(生用,去皮,破八片)

一枚

右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

【方解】

表里之病,治不如法,先过汗后复过下,或下后复汗,误而又误,变成坏病。若其人阳盛而从热化,则转属三阳,阳衰而从寒化,则系在三阴,此二条烦躁皆坏病也。烦躁,虽六经俱有,而多见于太阳、少阴者,太阳为真阴之标,少阴为真阳之本也。未经汗下而烦躁,多属阳,其脉实大,其证热渴,是烦为阳盛,躁为阴虚。已经汗下而烦躁,多属阴,其脉沉微,其证汗厥,是烦为阳虚,躁为阴盛也。夫先下后汗,于法为逆,外无大热,内不呕渴,似乎阴阳自和,而实阳虚阴盛。所以虚阳扰乱于阳分,故昼日烦躁不得眠;盛阴独治于阴分,故夜而安静;脉沉微,是真阳将脱而烦躁也。

用干姜附子,壮阳以配阴。姜附者,阳中阳也,先用则力更锐,不加甘草,则势更猛,比之四逆为更峻,救其相离故当急也。先汗后下,于法为顺,病仍不解,遽增昼夜烦躁,亦是阴盛格阳之烦躁也,用茯苓四逆,抑阴以回阳。茯苓感太和之气化,伐水邪而不伤阳,故以为君;人参生气于乌有之乡,通血脉于欲绝之际,故以为佐;人参得姜、附,补气兼以益火;姜、附得茯苓,补阳兼以泻阴;调以甘草,比之四逆为稍缓和,其相格故宜缓也。一去甘草,一加参芩,而缓急自别,仲景用方之妙如此。

太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也,得里未和,然后复下之。

【注】

太阳表病,当汗不汗,先下之而愈,因复发其汗,以此表里俱虚,因虚其人致冒,理必然也。冒家者,谓凡因病而昏冒者也。然冒家或有汗出自愈,其所以然者,非表里俱虚,乃邪正皆衰,表里自和故也。得汗出而自愈者,和于表也;得下利而自愈者,和于里也。得里未和,然后下之,宜调胃承气汤和之。由此推之,得表未和,然后汗之,当以桂枝汤和之,自在言外矣。

【集注】

程知曰:冒者,神识不清,如有物为之冒蒙也。得汗出,表和而邪解矣。得表和而里未和,然后下之,明不得以其冒而认为入里之邪,遂致妄下,亦不得以其冒而认为表之未解,复妄用汗也。

汪琥曰:得里未和「里」字,诸注指二便言。窃思经文中既云然后下之,此专指大便而言,若利小便,则不言下矣。其义可不辨而自明。

凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,阴阳自和者,必自愈。

【注】

凡病,谓不论中风、伤寒一切病也,若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,虽不见愈,亦不至变诸坏逆,则其邪正皆衰,可不必施治,惟当静以俟之,诊其阴阳自和,必能自愈也。

【集注】

方有执曰:阴阳以脉言,而二便在其中。两者和,则血气无相胜负,故可必自愈。

程知曰:脉以左、右三部匀停为无病。故汗、吐、下后,阴阳和者、必自愈,不须过治也。

问曰:病有战而汗出,因得解者何也?答曰:脉浮而紧,按之反芤,此为本虚,故当战而汗出也。其人本虚,是以发战,以脉浮,故当汗出而解也。若脉浮而数,按之不芤,此人本不虚,若欲自解,但汗出耳,不发战也。问曰:病有不战而汗出解者何也?答曰:脉大而浮数,故知不战汗出而解也。问曰:病有不战、不汗出而解者何也?

答曰:其脉自微,此以曾发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。

【注】

脉浮而紧,邪实也;按之反芤,正虚也;正虚邪实,邪与正争,故发战汗出而解也。

脉浮而数,邪未实也;按之不芤,正不虚也;正不虚,邪未实,邪不能与正争,故不战汗出而解也。脉不芤,知不发战也;脉不浮,知不汗出也;脉自微,知曾经发汗。

若吐、若下、若亡血也,因内无津液,邪正俱衰,阴阳自和,故不发战不汗出而解也。

问曰:伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者何也?答曰:此为欲解也。解以夜半,脉浮而解者,濈然汗出也;脉数而解者,必能食也;脉微而解者,必大汗出也。

【注】

脉浮而数,按之无力,当发战、汗出而解,以其人本虚故也。脉浮而数,按之有力,当不发战,但汗出而解,以其人本不虚故也。脉自微,曾经发汗,若吐、若下、若亡血不发战、不汗出而解,以其人邪正皆衰,阴阳自和故也。伤寒三日,未经汗、吐、下,亡血也,脉浮数而微,病人热减身和,此谓欲解;解以夜半者,阳病至阴时则和也。盖浮、数、微三脉,虽均为可解之脉,然解之征,则不无别也。如脉浮,濈然汗出,则邪还于表而解;脉数能食,则胃和而解;脉微,必大汗出而解者,以其未经汗、吐、下,其人未虚,故均不发战,津液未伤,故汗大出而解也。

【集注】

方有执曰:三日,言遍三阳也。浮数,不传阴也。微,邪气衰也。夜半,阴尽阳生之时也。濈然,和而汗出貌。能食,胃气回也。

太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解,但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微者,下之而解,若欲下之,宜调胃承气汤。

【注】

太阳病未解,当见未解之脉,今不见未解之脉,而阴阳脉俱停,三部沉伏不见;既三部沉伏不见,则当见可死之证;而又不见可死之证,是欲作解之兆也。作解之兆,必先见振栗汗出而始解者,乃邪正交争作汗故也。但作解之脉,不能久停,脉之将出,必有其先。先者何?先于三部上下、阴阳、沉伏不见处求之也。若从寸脉阳部微微而见者,则知病势向外,必先汗出而解;若从尺脉阴部微微而见者,则知病势向内,必自下利而解;如不自下利,若欲下之以和里,宜调胃承气汤主之。由此推之,则可知如不自汗出,若欲汗之以和表,宜麻桂各半汤主之也。观若欲下之,宜调胃承气汤,意甚轻活,无取于大下,俱在言外矣。

【集注】

程应旄曰:振栗汗解,单指脉停者言。下边两解,不必有战汗,是指其脉渐出而言也。

伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

【注】

伤寒脉浮紧,太阳表寒证也。腹满谵语,太阴、阳明里热也。欲从太阳而发汗,则有太阴、阳明之里;欲从太阴、阳明而下之,又有太阳之表,主治诚为两难,故不药而用刺法也。虽然太阴论中,太阳表不解,太阴腹满痛,而用桂枝加大黄汤,亦可法也。此肝乘脾,名曰纵,刺期门,与上文义不属,似有遗误。

伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

【注】

伤寒发热,涩涩恶寒,无汗之表也。大渴欲饮水,其腹必满,停饮之满也。若自汗出,表可自解,小便利满可自除,故曰:其病欲解也。若不汗出,小便闭,以小青龙汤

先解其外,外解已,其满不除,十枣汤下之,亦可愈也。此肝乘肺,名曰横,刺期门,亦与上文义不属,似有遗误。

太阳病欲解时,从巳至未上。

【注】

凡病解时,必于其经气之旺。太阳盛阳也。日中阳气盛,故从巳、午、未之旺时而病解。

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标题:辨太阳病脉证并治下篇
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