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辨阳明病脉证并治全篇

来源:中药百科时间:2019-05-11 10:49:33

阳明主里,内候胃中,外候肌肉,故有病经、病府之分。如论中身热烦渴,目痛鼻干不得眠,不恶寒,反恶热者,此阳明经病也;渐热谵语,手足腋下濈然汗出,腹满痛,大便□者,此阳明府病也。而其候各有三:经病则有邪已传阳明而太阳之表未罢,兼见头痛恶寒无汗之太阳证者;有太阳之邪已罢,悉传阳明,但见壮热有汗,心烦不眠,口渴引饮之阳明证者;有阳明之邪未已,复转少阳,兼见胸□痛,寒热往来,口苦而呕,目眩耳聋之少阳证者。府病则有太阳阳明,谓太阳病,或发汗,或吐,或下,或利小便,亡其津液,胃中干燥,太阳之邪,乘胃燥而转属阳明,致小便反数,大便□者,所为脾约是也;有正阳阳明,谓阳气素盛,或有宿食,太阳之邪,一传阳明,遂入胃府,致大便不通者,所为胃家实是也;有少阳阳明,谓病已到少阳,法当和解,而反发汗,利小便,亡其津液,胃中燥热,复转属阳明,致大便结燥者,所为大便难者是也。其治阳明经病,则以葛根汤或桂枝葛根汤发之,或以白虎汤清之,或以柴胡白虎汤和之,随其证而施之可也。其治阳明府病,虽均为可下,然不无轻重之分,故或以三承气汤下之,或麻仁丸通之,或蜜煎胆汁导之,量其病而治之可也,此阳明病之大略也。兹以在经、在府二者,详疏于篇,俾读者易为分别,则临证施治,自不紊矣。

阳明之为病,胃家实是也。

【注】

阳明经,内以候胃,外以候肌。言阳明之为病,由太阳之邪,传于其经,则为阳明病外证;由太阳之邪,传入胃府,则为胃家实也。

【集注】

方有执曰:阳明经也,胃府也。实者,大便结为□满而不得出也。虽则迟早不同,而非日数所可拘也。

伤寒三日,阳明脉大。

【注】

伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃『内经』言传经之次第,非必以日数拘也。

此云:三日阳明脉大者,谓不兼太阳阳明之浮大,亦不兼少阳阳明之弦大,而正见正阳阳明之大脉也。盖由去表传里,邪热入胃,而成内实之诊,故其脉象有如此者。

【集注】

方有执曰:伤寒三日,该中风而大约言也。脉大者,阳明气血俱多也。

沈明宗曰:此正阳明之正脉也。仲景谓三日阳明脉大,因阳明乃多气多血之府,风寒传入,邪盛于中,故脉显大,是为阳明邪实之正脉。但病阳明务具此脉,方可下夺,或兼太阳之浮紧,少阳之弦细,或迟疾滑涩虚弱,乃属气血阴阳之虚,虽见大实大满,亦当详审顾虑,或以小承气汤试之,或用蜜煎导法,不得直施攻下也。

本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。

【注】

阳明之病,本自太阳初得病时,发其汗,汗先出而不透彻,乃为汗不如法,故未尽之邪,因而转属阳明也。邪在经则为外证,邪入府则为胃家实矣。

【集注】

方有执曰:此言由发太阳汗不如法,致病入胃之大意。

阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。

【注】

太阳之邪传阳明病,有自中风传来者,有自伤寒传来者,当于食之能否辨之。若能食,名中风,是自中风传来者,以风乃阳邪,阳能化谷,故能食也。不能食,名中寒,是自伤寒传来者,以寒乃阴邪,不能化谷,故不能食也。

【集注】

方有执曰:此以食之能否,验风寒之辨。盖阳明主水谷,风能食,阳能化谷也;寒不能食,阴不杀谷也。名,犹言为也。中寒,即伤寒之互词。大意推原风寒自太阳传来,其辨验有如此者,非谓阳明自中而然也。

汪琥曰:仲景云:中寒与伤寒同义,非真寒证也。若系真中寒,是胃家虚冷,药宜理中汤之类。今不能食,是胃气实,但邪未入府,不作郁热耳。因名中寒,实与伤寒无异。

问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热汗自出,不恶寒反恶热也。

【注】

阳明病有外证有内证。潮热、自汗、不大便、内证也;身热、汗自出、不恶寒、反恶热,外证也。今汗自出,是从中风传来,故与中风之外证同,而身热、不恶寒反恶热,则知为阳明外证,故不与中风外证同也。然阳明之热,发于肌肉,必蒸蒸而热,又不似太阳之阵阵发热,可知矣。

【集注】

方有执曰:此以太阳中风,传入阳明之外证言。

魏荔彤曰:病有太阳中风不解,传入阳明者,何以辨之?故设问曰:阳明未知其里之何时传来?必先验其外之何所见证?答曰:太阳病,有身热,汗自出而恶风者,此太阳中风之本证也;若身热,汗自出,竟不恶风寒而反恶热,则病已去太阳而入阳明矣。此阳明病,由太阳中风而传入者也。

问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。

【注】

太阳病当恶寒,阳明病当恶热。今阳明病,有初得之一日,不发热而恶寒者,是太阳去表之邪未尽,故仍恶寒也。然去表未尽之邪,欲传阳明,不能久持,故恶寒必将自罢,即日当自汗出而恶热矣。

【集注】

方有执曰:此以太阳伤寒,传入阳明之外证言。

程应旄曰:阳明恶寒,终是带表,至于府病则恶热矣。表之罢否,须于此验之。

郑重光曰:此辨阳明伤寒之外证,不发热而恶寒,起自伤寒也。恶寒将自罢,邪过表也。即自汗出,邪热郁于肌肉,腠理开,汗外泄也。

魏荔彤曰:太阳伤寒亦有传入阳明者,又何以辨之?故设问曰:病有得之一日,起初之时,不见发热,而但见恶寒者,何病也?答曰:得之一日恶寒,虽为太阳伤寒之证,而恶寒亦将自罢,即自汗出而恶热,此是阳明病由太阳伤寒而传入者也。可知太阳中风,则发热恶风,汗自出为,正病,太阳伤寒,则恶寒无汗为正病。若传入阳明,则必以汗出、恶热为正病也。

问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也。万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日即止,此为阳明病也。

【注】

此释上条阳明恶寒自罢之义。阳明属胃居中,土也。土为万物所归,故邪热归胃则无所复传,亦万物归土之义。阳明初病一日,虽仍恶寒,是太阳之表未罢也。至二日恶寒自止,则是太阳之邪已悉归并阳明,此为阳明病也。

【集注】

方有执曰:恶寒二日自止者,热入里而将恶热,此以正阳阳明言也。

程应旄曰:六经虽分阴阳,而宰之者胃,五藏六府,皆朝宗而禀令焉。一有燥热,无论三阳传来之邪,从而化热,即三阴传来之邪,亦转属而变热。阴阳之邪,皆归胃土,故曰:万物所归无所复传也。

问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病,若发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。

【注】

问曰:何缘得阳明胃实之病?答曰:由邪在太阳时,发汗,若下,若利小便,皆为去邪而设,治之诚当,则邪解而愈矣。如其不当,徒亡津液,致令胃中干燥,则未尽之表邪,乘其燥热,因而转属阳明,为胃实之病者有三:不更衣,即太阳阳明脾约是也;内实,即正阳阳明胃家实是也;大便难,即少阳阳明大便难是也。三者虽均为可下之证,然不无轻重之别,脾约自轻于大便难,大便难自轻于胃家实。盖病脾约大便难者,每因其人津液素亏,或因汗下利小便,施治失宜所致。若胃实者,则其人阳气素盛,胃有宿食,即未经汗下,而亦入胃成实也。故已经汗下者,为夺血致燥之阳明,以滋燥为主;未经汗下者,为热盛致燥之阳明,以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。

【集注】

方有执曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。

程应旄曰:转属层次,不止有表罢、不罢之分,而表罢入里,复有燥实、燥不实之辨。所以有不更衣之阳明病,有内实之阳明病,有大便难之阳明病也。其中有属表属里,所以下法有禁有宜。受气有里实里燥,所以下法有应大应小。

汪琥曰:或问太阳病若下矣,则胃中之物已去,纵亡津液,胃中干燥,未必复成内实。答云:方其太阳初病时,下之不当,徒亡津液,胃中之物去之不尽,邪传阳明而成燥粪,故有内实之证。

问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。

【注】

阳明可下之证,不止于胃家实也。其纲有三,故又设问答以明之也。太阳之邪,乘胃燥热,传入阳明,谓之太阳阳明,不更衣无所苦,名脾约者是也。太阳之邪,乘胃宿食与燥热结,谓之正阳阳明,不大便,内实满痛,名胃家实者也;太阳之邪已到少阳,法当和解,而反发汗利小便,伤其津液,少阳之邪复乘胃燥,转属阳明,谓之少阳阳明,大便涩而难出,名大便难者是也。

【集注】

程知曰:言三阳皆有入胃府之证也。阳明为水谷之海,中土为万物所归,故三阳经皆能入其府。邪自太阳传入胃府者,谓之太阳阳明,即经所谓太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因□者是也,由脾之敛约,故用小承气微下以和之。邪自阳明经传入胃府者,谓之正阳阳明,即经所谓发热汗出,胃中燥□□语者是也,乃胃中邪实,故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃府者,谓之少阳阳明,即经所谓少阳不可发汗,发汗则□语,此属胃者是也,系津液内竭,故用麻仁丸润下,以和其津液也。若三阳外证未除,则阳明正治之法,又不可用矣。

阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。

【按】

自汗是阳明证,盗汗是少阳证,盗汗当是自汗,文义始属。

【注】

阳明病在经,脉当浮长,入府,脉当实大。今脉浮而紧,潮热有时者,是阳明病而见太阳伤寒脉也,则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢,必无汗,故虽见阳明潮热发作有时之证,仍当从太阳阳明伤寒治之,宜麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之证,而脉但浮不紧,是阳明病而见太阳中风脉也,则知是从中风传来。太阳中风之邪未罢,必自汗出,当从太阳阳明中风治之,宜桂枝加葛根汤解之。

【集注】

沈明宗曰:此阳明证而见太阳脉也。脉浮而紧,太阳表寒未罢之脉,潮热发作有时,则阳明里证已具,但浮者,太阳风伤卫脉,故必汗出也。

阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤

【按】

汗出多之下,当有「发热」二字,若无此二字,脉迟,,汗出多,微恶寒,乃是表阳虚,桂枝附子汤证也,岂有用桂枝汤发汗之理乎?必是传写之遗。

【注】

阳明病脉当数大,今脉迟汗出多,设不发热恶寒,是太阳表邪已解矣。今发热微恶寒,是表犹未尽解也,故宜桂枝汤解肌以发其汗,使初入阳明之表邪,仍还表而出也。

【集注】

程知曰:此言中风传阳明,表邪未解,仍宜用桂枝汤以解肌也。

汪琥曰:此太阳病初传阳明经,中有风邪也。脉迟者,太阳中风缓脉之所变,传至阳明,邪将入里,故脉变迟。汗出多者,阳明热而肌腠疏也。微恶寒者,在表风邪未尽也。故仍从太阳中风例治之。又曰:虽从太阳例治,但既云阳明病,仲景法还宜用桂枝加葛根汤为是。

阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤

【注】

阳明病,脉应浮大,证应汗出。今脉但浮,表病脉也;无汗而喘,表实证也。是太阳之邪,未悉入阳明,犹在表也。当仍从太阳伤寒治之,发汗则愈,宜麻黄汤。

【集注】

张璐曰:阳明荣卫难辨,辨之全藉于脉证。风邪之脉,传至阳明,自汗已多,则缓去而迟在;寒邪之脉,传至阳明,发热已甚,则紧去而浮在,此皆邪气在经之征。若入府,则迟者必数,浮者必实矣。设不数不实,非胃实也,必不胜攻下矣。

汪琥曰:无汗而喘,但浮不紧,何以定其为阳明病?必其人目痛鼻干,身热不得眠,故云阳明病也。

魏荔彤曰:此太阳阳明之证,入阳明未深,故令其邪仍自表出,不至归于胃而无所复传也。

阳脉微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过;阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因□也。

【注】

此承上条互详其脉,以出其证也。脉阳微,谓脉浮无力而微也;阳脉实,谓脉浮有力而盛也。凡中风伤寒脉,阳微则热微,微热蒸表作汗;若汗出少者,为自和欲解,汗出多者,为太过不解也。阳脉实则热盛,因热盛而发其汗,出多者,亦为太过;汗出太过,则阳极于里,亡津液,大便因□而成内实之证矣。势不得不用下法。故欲发其汗者,不可不早虑及此也。

【集注】

喻昌曰:阳微者,中风之脉,阳微缓也;阳实者,伤寒之脉,阳紧实也;阳绝,即亡津液之互辞。仲景每于亡津液者,悉名无阳。玩本文阳绝于里,亡津液,大便因□甚明。伤寒发太阳膀胱经之汗,即当顾虑阳气,以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗,即当顾虑阴津,以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证,谓胃中津液,随热而尽越于外,汗出不止耳。然则阳明病,不论中风,伤寒,脉微,脉实,汗出少而邪将自解,汗出多则阴津易致竭绝也。

阳明病法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

【注】

阳明病法当汗多,反无汗,其身如虫行皮中状者,以其人胃气久虚,邪郁于太阳之表,阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗,和其肌表,自可愈也。

【集注】

汗琥曰:按此条论仲景无法治。常器之云:可用桂枝加黄耆汤。郭雍云:宜用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤,皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。

魏荔彤曰:阳明病法应多汗,今反无汗,但见身如虫行皮中状者,此邪热欲出表作汗,而正气衰弱不能达之也。

阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。

【注】

阳明病,初欲食,知其从中风热邪传来也。阳明受邪,当小便数,大便□,今小便反不利,大便自调,知津未伤而胃自和,不成里实也。既不成实,则在经之邪本轻,可自愈也。若其人骨节疼,翕翕如有热状,是太阳之表未除也。奄,忽也。忽然发狂,濈然汗出而解者,盖以太阳传来之邪本轻,阳明所受之邪自浅,津未伤而胃自和,仍当还表作解也。然必待发狂而解者,此胃中水气不胜,初欲食之谷气,谷气长阳化热,水不胜热,酿汗共并而出,所以发狂作解也。凡将汗解,脉必先浮,今言脉紧则愈者,亦邪还于表,欲解应见之脉也。

伤寒,发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。

【注】

伤寒,发热无汗,呕不能食,为太阳之邪欲传也。若无汗,为太阳阳明之表尚在,汗之可也。今反汗出濈濈然者,是邪已转属阳明之府,可下不可汗也。

【集注】

成无己曰:伤寒发热无汗,呕不能食者,太阳受病也。若反汗出濈濈然者,是太阳之邪转属阳明也。故经曰:阳明病法多汗。

方有执曰:呕不能食,热入胃也。反汗出者,肌肉着热,肤腠反开也。

程应旄曰:太阳本证现在,而反汗出濈濈然者,虽表证未罢,已是转属阳明也。濈濈,连绵之意,即俗云:汗一身不了又一身,是也。

伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

【注】

伤寒之邪,传入阳明,脉浮,发热无汗,其表不解者,虽有燥渴,乃大青龙汤证,不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证,应与白虎者,亦必审其无太阳表证,始可与也。加人参者,以其脉浮不滑,非有余也,且欲于大解热中,速生其津液也。

【集注】

郑重光曰:此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表,若稍带外感,有无汗、恶寒、身痛、头疼之表证,慎不可用也。

白虎加人参汤方

于白虎汤方内加人参三两,余根据白虎汤方

伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。

【按】

王三阳云:经文「寒」字,当邪字解,亦热也,其说甚是。若是「寒」字,非白虎汤

证矣。

【注】

此言伤寒太阳证罢,邪传阳明,表里俱热,而未成胃实之病也。脉浮滑者:浮为表有热之脉,阳明表有热,当发热汗出;滑为里有热之脉,阳明里有热,当烦渴引饮,故曰:表有热里有热也。此为阳明表里俱热之证,白虎乃解阳明表里俱热之药,故主之也。不加人参者,以其未经汗、吐、下,不虚故也。

【集注】

程知曰:滑则里热,云浮滑则表里俱热矣。大热之气,得辛凉而解,犹之暑暍之令,得金风而爽,故清凉之剂,以白虎名之。又曰:厥阴条中有伤寒,脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之,可证此条之非里有寒矣。

魏荔彤曰:此里尚为经络之里,非藏府之里,亦如卫为表,荣为里,非指藏府而言也。

白虎汤方

知母六两石膏(碎)一筋甘草(炙)二两粳米六合

右四味,以水一斗,煮米熟汤成去滓,温服一升,日三服。

【集解】

柯琴曰:阳明邪从热化,故不恶寒而恶热,热蒸外越,故热汗出,热烁胃中,故渴欲饮水,邪盛而实,故脉滑,然犹在经,故兼浮也。盖阳明属胃,外主肌肉,虽内外大热而未实,终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒能沉内,辛能走外,此味两擅内外之能,故以为君;知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,故用为臣;甘草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,稼穑作甘,寒剂得之缓其寒,苦剂得之平其苦,使二味为佐,庶大寒大苦之品,无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。白虎为西方金神,取以名汤,秋金得令,而炎暑自解。

方中有更加人参者,亦补中益气而生津也。用以协和甘草粳米之补,承制石膏知母之寒,泻火而土不伤,乃操万全之术者也。

病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

【注】

病人,谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热,汗出则应解矣。今又寒热如疟状,每至日晡所即发潮热,日晡者,乃申酉阳明王时,故曰:属阳明也。证虽如此,当审其果尽归阳明耶?抑或尚兼太阳也?故又当以脉辨之:若脉实者,邪已入里,则汗出潮热,为阳明下证,宜与大承气汤下之;若脉浮虚者,邪尚在表,则寒热如疟,仍属太阳当汗之证也,宜与桂枝汤汗之。

【集注】

程知曰:病人得汗后,烦热解,太阳之邪,将尽未尽,其人复如疟状,日晡时发热,则邪入阳明审矣。然虽已入阳明,尚恐未离太阳,故必重辨其脉,脉实者可下;若脉浮虚者,仍是阳明兼太阳,便宜汗而不宜下也。

太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦小便数,大便因□者,与小承气汤和之愈。

【注】

太阳病,若吐、若下、若发汗后不解,入里微烦者,乃栀子豉汤证也。今小便数,大便因□,是津液下夺也,当与小承气汤和之,以其结热未甚,入里未深也。

【集注】

喻昌曰:微烦小便数,大便因□,皆是邪渐入里之机,故用小承气汤和之。

程应旄曰:吐、下、汗后而见烦证,征之于大便□,固非虚烦者比。然烦既微而小便数,当由胃家失润,燥气客之使然,胃虽实非大实也。以小承气汤取其和也,非大攻也。

小承气汤方

大黄四两厚朴(去皮,炙)二两枳实(大者,炙)三枚已上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者,尽饮之。若更衣者,勿服之。

趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则□,其脾为约,麻仁丸主之。

【注】

趺阳,胃经脉也。趺阳脉浮而涩,阳浮则胃气强,阴涩则小便数,阴阳相搏,则热盛而液竭矣,故大便则□也。其名为约者,谓脾为邪所约束,不能为胃行其津液,故名脾约也。以麻仁丸主之,养液润燥,清热通幽。其不敢恣行承气者,以脉涩故也。

【集注】

程知曰:言胃脉浮涩,不可大攻,宜用麻仁丸润法也。趺阳,胃脉也。在足跗上,动脉应手。浮则阳热盛而胃强,涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也,胃阳强则脾阴弱,不能为胃行其津液,故约其食物,如一、二弹丸也,此不当下而当润之。

程应旄曰:麻仁丸润燥通幽,伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者,以其为太阳阳明,非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明,其不可以正阳阳明胃家实之法治之。

更可知矣。

汪琥曰:以胃强脾弱,为脾约作解。盖以胃中之邪热盛为阳强,故脉浮;脾家之津液少为阴弱,故脉涩。用麻仁丸者,以泻胃中之阳而扶脾之阴也。

麻仁丸方

麻仁二升芍药半筋枳实半筋大黄(去皮)一筋厚朴(去皮)一筋杏仁(去皮、尖,熬,别作脂)一升

右六味,蜜合丸,如桐子大。饮服十丸,日三服,渐加、以和为度。

【集解】

方有执曰:麻子、杏仁能润干燥之坚,枳实、厚朴能导固结之滞,芍药敛液以辅润,大黄推陈以致新,脾虽为约,此能疏之。

伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤

【注】

伤寒吐后,胸不胀满而腹胀满者,是表邪已尽,胃中壅热故也。宜与调胃承气汤,下其热而和之。以无□痛,故不用大小承气也。

【集注】

程知曰:言吐后腹胀满宜调胃也。热在上焦则吐,吐后腹胀满,则邪不在胸,其为里实可知。然胀满而不□痛,自不宜用急下之法,但与调胃承气,和其胃热可耳!『内经』云:诸胀腹大,皆属于热也。

程应旄曰:吐伤津液,燥气不能下达,遂成土郁,是以腹胀满,用调胃承气,一夺其郁可耳!

调胃承气汤方

大黄(去皮,酒浸)四两甘草(炙)二两芒硝半升

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更煮两沸,少少温服之。

【方解】

方名调胃承气者,有调和承顺胃气之义,非若大小承气专攻下也。经曰:热淫于内,治以咸寒;火淫于内,治以苦寒。君大黄之苦寒,臣芒硝之咸寒,二味并举,攻热泻火之力备矣。恐其速下,故佐甘草之缓;又恐其过下,故少少温服之,其意在不峻而和也。

阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。

【注】

阳明病,谓已传阳明,不吐、不下,心烦者,谓未经吐、下而心烦也,其为热盛实烦可知。故与调胃承气汤泻热,而烦自除也。

【集注】

成无己曰:吐后心烦谓之内烦,下后心烦谓之虚烦,今阳明病不吐不下心烦,则是胃有郁热也,与调胃承气汤以下其郁热。

喻昌曰:胃气及津液,既不由吐、下而伤,则心烦明系胃中热炽,故可与调胃承气汤。

阳明发热汗多者,急下之,宜大承气汤。

【注】

阳明病,不大便,发热汗多不止者,虽无内实,亦当急下之。盖因阳气大蒸于内,恐致阴液暴亡于外,故以全津液为急务也,宜大承气汤下之。

【集注】

喻昌曰:汗多则津液外渗,加以发热,则津液尽随热势,蒸蒸腾达于外,更无他法以止其汗,惟有急下一法,引热势从大肠而出,庶津液不致尽越于外耳。

程应旄曰:此等之下,皆为救阴而设,不在夺实,夺实之下可缓,救阴之下不可缓。

沈明宗曰:阳明里实,以潮热微汗为正。兹见发热汗多,乃里热炽盛之极,蒸腾胃中津液,尽越于外,非亟夺其邪以救津液不可,故宜大承气汤急下也。

大承气汤方

大黄(酒洗)四两厚朴(炙,去皮)半筋枳实(炙)五枚芒硝三合

右四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,内大黄更煮,取二升去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服。

【方解】

诸积热结于里而成满痞燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹□满急□胀,故用厚朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药之多少适其宜,始可与也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可不慎也。

【集解】

柯琴曰:诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺也,故攻积之剂,必用气分之药,因以承气名汤。方分大、小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令大泻下也,因名曰大;味寡性缓,制小其服,欲微和胃气也,因名曰小。且煎法更有妙义,大承气用水一斗煮朴枳,取五升去滓,内大黄,再煮取二升,内芒硝,何哉?盖生者气锐而先行,熟者气纯而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。若小承气,以三味同煎,不分次第,同一大黄而煎法不同,此可见仲景微和之意也。

程知曰:调胃承气,大黄用酒浸;大承气,大黄用酒洗,皆为芒硝之咸寒而以酒制之。若小承气,不用芒硝,则亦不事酒浸洗矣。

阳明病,下之,心中懊□而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头□,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。

【注】

阳明病,下之后,心中懊□而烦者:若腹大满,不大便,小便数,知胃中未尽之燥屎复□也,乃可攻之。若腹微满,不可攻也。误攻必变胀满不能食,饮水则哕等,逆矣。若果有燥屎,宜下者,以大承气汤下之。

【集注】

方有执曰:可攻以上,以转失气言。懊□,悔□痛恨之意。盖药力不足以胜病,燥□

欲行而不能,故曰:可攻,言当更服汤以促之也。腹微满以下,以不转失气言。头□

后溏里热轻也,故曰:不可攻之,言当止汤勿服也。

程知曰:言有燥屎,即可大攻下也。下后心中懊□而烦者,虚烦也,当与栀子豉汤。

若胃有燥屎,则非虚烦,故可攻。腹不甚满,则无必攻之法,有燥屎则非先□后溏者也,故可攻。又曰:便□与燥屎不同。便□者,大便实满而□;燥屎者,胃中宿食,因胃热而结为燥丸之屎也。故便□,犹有用小承气者;若燥屎、则无不用芒硝之咸寒也。

程应旄曰:末句乃申可攻句,以决治法。

得病二、三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁心下□,至四、五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升,若不大便六、七日,小便少者,虽不能食,但初头□,后必溏,未定成□,攻之必溏,须小便利,屎定□,乃可攻之,宜大承气汤。

【注】

得病二、三日,无太阳、少阳证,烦躁心下□,至四、五日,不大便。若脉大,属正阳阳明,胃实之证也,下之无疑。今脉弱,虽胃和能食,不可轻下,只可与小承气汤

,少少与而微和之,令其小安。次日仍不大便,继与小承气汤促之。若六、七日竟不大便而小便少者,即不能食,亦属胃中尚未干燥,屎未定□,如大攻之,初见□复必溏也。须待小便利,知屎定□,乃可攻之,宜大承气汤。

【集注】

方有执曰:太阳不言药,以有桂枝、麻黄之不同也;少阳言药,以专主柴胡也。凡以此为文者,皆互发也。以无太、少二经证,故知此属阳明,以脉弱,故宜微和,至六日以下,乃历叙可攻、不可攻之节度也。

程应旄曰:能食以结在肠间,而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之,和胃中之火,令小安后,以前药增至一升,去肠中之结。既用小承气矣?而又减去分数,接续投之,以脉弱之胃,其禀素虚,而为日又未久也。

张璐曰:此段之能食、不能食,全与辨风寒强弱无涉。言能食者,不可以为胃强而轻下;不能食者,不可以为胃中有燥屎而轻下也。

阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已□也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

【注】

阳明病脉迟,虽汗出不恶寒,外证欲解而脉不实,尚未可攻也。若其人身重,热困于体也;短气而喘,热壅于上也;腹满潮热,热聚于中也,手足濈然汗出,大便已□,热结于下也,斯为外邪已解,内实已成,始可攻之,主以大承气汤可也。若汗出,微发热恶寒者,则外犹未解也,其热不潮者,里犹未实也,不可与承气汤。即有里急、腹大满、不通等证,亦只宜与小承气汤微和胃气,勿令大泄下,盖以脉迟故也。

【集注】

方有执曰:潮热,阳明王于申酉戌,故热作于此时,如潮之有信也。手足濈然而汗出者,脾主四肢而胃为之合,胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢,故曰:大便已□也。

林澜曰:此节辨脉迟内结之,或宜大承气攻之,或但可以小承气微和之也。阳明病脉迟证,兼汗出不恶寒,身重短气,腹满而喘,似属可攻。然必有潮热者,为外证已解,里证已具,手足濈然汗出者,为大便已□,主以大承气汤攻之奚疑!若汗出虽多,犹见发热恶寒,则表尚在也,其热不潮,汗亦非手足濈然之汗,安可与承气以攻之乎?即腹大满不通,亦只可与小承气微和,勿令大泄下。此何以故?脉迟便非必下之脉,虽内结亦岂大承气所宜哉!

阳明病,潮热,大便微□者,可与大承气汤,不□者,不可与之。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头□,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复□而少也,以小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。

【注】

阳明病,潮热大便微□者,可与大承气汤,不□者,不可与之也。若不大便六、七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失哕气,则为有燥屎,乃可攻之。若不转失秽气,此但初头□后必溏,是尚未成□也,不可攻之。攻之必寒气乘虚上逆,胀满不能食也。欲饮水者,得水则哕,亦由虚寒之气上逆,不能化水而下输也。

若其后所发潮热不退,必是大便再□,但已经下后,所□者无多,只以小承气汤和之可也。故凡服承气汤不转失气者,慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。

【集注】

方有执曰:此以潮热、转失气次第而详言之,以决当下之候也。转失气,反屁出也。

胀满,药寒之过也。哕,亦寒伤胃也。复□而少者,重下故也。末句重致叮咛之意。

喻昌曰:若腹中气仍不转,则不但用大承气大差,即小承气亦差矣。

程知曰:上条曰:外欲解,可攻里。曰:外未解,未可与承气。曰:可与小承气,微和胃气,勿令大泄下。此条曰:可与。曰:不可与。曰:乃可攻之,不可攻之。曰:

少与小承气。曰:以小承气和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然汗出,大便燥□者,始主之以大承气,若小承气,犹是微和胃气之法也。

汪琥曰:转失气,则知其人大便已□,肠胃中燥热之甚,故其气不外宣,时转而下;不转失气,则肠胃中虽有热,而渗孔未至于燥,此但初头□,后必溏也。

阳明病,□语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转失气者,更服一升,若不转失气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

【注】

阳明病,□语,潮热,脉滑而疾者,是可攻之证脉也。然无濈濈然之汗出,与小便数、大便□燥实等证,则不可骤然攻之,宜先与小承气汤一升试之,若腹中转失秽气,则知肠中燥屎已□,以药少未能遽下,所转下者,但屎之气耳!可更服一升促之,自可下也。若不转失气,则勿更与服,俟明日仍不大便,诊其脉仍滑疾,则更服之。今脉反见微涩,则是里虚无气,不能承送,故为难治,所以不可更与承气汤也。

【集注】

方有执曰:滑以候食,故为大便□之诊。疾者,属里热也。微者,阳气不充,无以运行。涩者,阴血不足,无以润送。故曰:阳微不可下,无血不可下。此之谓也。

张璐曰:此条脉滑而疾,有□语、潮热,而无□满实证,只宜以小承气汤下之,下之而脉反微涩,证变里虚,故为难治。

伤寒若吐、若下后不解,不大便五、六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热□语者,大承气汤主之,若一服利,则止后服。

【按】

赵嗣真曰:『活人书』云:弦者阳也,涩者阴也。阳病见阳脉者生,在仲景脉法中,弦涩属阴不属阳得无疑乎?今观本文内,脉弦者生之「弦」字,当是「滑」字。若是「弦」字,弦为阴负之脉,岂有必生之理,惟滑脉为阳,始有生理。滑者通,涩者塞,凡物理皆以通为生,塞为死。玩上条脉滑而疾者小承气主之,脉微涩者,里虚为难治,益见其误。

【注】

伤寒,若吐、若下后,津夜已亡,而表不解,邪因入里,不大便五、六日,上至十余日仍不大便,日晡所发潮热,不恶寒者,此乃表邪悉罢,里热渐深也,仍宜大承气汤

,荡尽余邪,以存阴液,自可愈也。若因循失下,以致独语如见鬼状。病势剧者,则不识人,循衣摸床,惊惕不安,微喘直视,见一切阳亢阴微,孤阳无根据,神明扰乱之象。当此之际,惟诊其脉滑者为实,堪下则生;涩者为虚,难下则死。若病势微者,但见潮热、谵语、不大便之证,而无前神昏等剧者,宜以大承气汤下之。若一服利,即止后服,盖恐其过也。

【按】

循衣摸床,危恶之候也。一以阴气未竭为可治,如太阳中风,火劫变逆,捻衣摸床,小便利者生,不利者死是也。一以阳热之极为可攻,如阳明里热成实,循衣摸床,脉滑者生,涩者死是也。大抵此证,多生于汗、吐、下后,阳气大虚,精神失守。经曰:四肢者,诸阳之本也。阳虚故四肢扰乱失所倚也,以独参汤救之;汗多者,以参耆汤;厥冷者,以参附汤治之。愈者不少,不可概谓阳极阴竭也。

【集注】

喻昌曰:此条举谵语之势重者为言。而势重之中,复分二等,剧者主死,微者主生,故以大承气汤下之。

程知曰:娄全善治循衣摸床,每以补益得愈,亦因其脉证之不足也。刘守真每以承气治热病,法虽祖于仲景,而其辨证未能如此详悉,故开后人卤莽之端。又曰:喘则气欲上脱,微喘者邪实于内,而又不能大喘也。不识人循衣摸床,心欲绝也;动惕不安,肝欲绝也;微喘,肺欲绝也;直视,肾欲绝也。『内经』所谓三阴三阳,五藏六府皆受病,荣卫不行,藏府不通,故脉涩者死也。

汪琥曰:日晡所发潮热者,府实燥甚,故当其经气王时发潮热也。独语者,即谵语也。病人自言为谵,独语如见鬼状,乃阳明府实而妄见妄闻,剧者甚也。成注云:热甚昏冒正气,故不识人。循衣摸床者,阳热偏胜而躁动于手也。惕而不安者,胃热冲膈,心神为之不宁也。又胃热甚而气上逆则喘,直视则邪干藏矣。故其生死之机,须于脉候决之。

阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必□故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便□,当问其小便日几行,若本小便日三、四行,今日再行,故知大便不久出。今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。

【注】

阳明病,本应自汗出,医误以为风邪,更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必□故也。然无或满、或痛之苦者,以重汗亡津,胃中干燥,故大便□,本无宿食也。则当问其小便日几行,若本一日三、四行,今日祗再行,可知大便不久则出。盖小便数少,则津液当还胃中,故知不久必大便自出,不须药也。

【集注】

方有执曰:水谷入胃,其精者为津液,粗者成楂滓。水精渗出肠胃之外,清者为津液,浊者外而为汗,下而为小便。故汗与小便过多者,皆能夺乎津液,所以楂滓之为大便者,干燥结□而难出也。然二便者,水谷分行之道路,此通则彼塞,此塞则彼通,小便出少,则津液还停胃中,必大便润而自出也。

阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽□不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。

【注】

此承上条详其义、以明其治也。阳明病,自汗出,或发汗、小便自利者,此为津液内竭,虽大便□而无满痛之苦,不可攻之,当待津液还胃,自欲大便,燥屎已至直肠,难出肛门之时,则用蜜煎润窍滋燥,导而利之。或土瓜根宣气通燥;或猪胆汁清热润燥,皆可为引导法,择而用之可也。

【集注】

成无己曰:津液内竭,肠胃干燥,大便因□,此非结热,故不可攻,宜以润药外治而导引之。

张璐曰:凡系多汗伤津,及屡经汗下不解,或尺中脉迟弱,元气素虚之人,当攻而不可攻者,并宜导法。

程应旄曰:小便自利者,津液未还入胃中,津液内竭而□,故自欲大便,但苦不能出耳。须有此光景时,方可从外导法,渍润其肠,肠润则水流就湿,津液自归还于胃,故不但大便通,而小便亦从内转矣。

蜜煎导方

蜜七合,一味纳铜器中,微火煎之,稍凝似饴状,搅之勿令焦者,欲可丸,并手捻作挺子,令头锐大如指,长二寸许。当热时急作,冷则硬,以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。

『内台方』用蜜五合,煎凝时,加皂角末五钱,蘸捻作挺,以猪胆汁、或油润谷道内之。

猪胆汁方

大猪胆一枚,泻汁和法少许,以灌谷道内,如一食顷,当大便,出宿食恶物甚效。

『内台方』不用醋,以小竹管插入胆口,留一头用油润,内入谷道中,以手将胆捻之,其汁自入内,此方用之甚便。

土瓜根方

(缺)

【按】

土瓜,即俗名赤雹也。『肘后方』治大便不通,采根捣汁,用筒吹入肛门内。此与上猪胆汁方同义。『内台方』用土瓜根削如挺,内入谷道中误矣。盖蜜挺入谷道能烊化而润大便。土瓜根不能烊化,如削挺用之,恐失仲景制方之义。

伤寒六、七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。

【注】

少阴病,得之二、三日,口燥咽干,急下之,宜大承气汤者,乃因热势甚速,消灼肾水,津液不能到咽,故不必待其有可下之证而急下之,是下其热,以救将绝之水,缓则肾水干竭,阳必无根据,躁冒自焚而死也。目中不了了而睛和者,阴证也,睛不和者,阳证也。今伤寒六、七日,目中不了了,睛不和者,是肾水为胃阳所竭,水既不能制火,则火上熏于目,而眸子朦胧,为之不了了也,此热结神昏之渐,危恶之候也。

虽外无阳证,惟身微热,内无满痛,祗大便难,亦为热实,故曰:此为实也。急以大承气汤下之,泻阳救阴,以全未竭之水可也。睛不和者,谓睛不活动也。

【集注】

方有执曰:了了,犹了了也。『素问』曰:阳明主肉,其脉侠鼻络于目。『灵枢』曰:足阳明之脉,上循咽出于口,还系目系合于阳明也。又曰:足阳明之筋,其支者,上颈上侠口合于頄,下结于鼻,上合于太阳。太阳为目上纲,阳明为目下纲;所以目中不了了,睛不和,知胃实也。急下者,任脉循面入目,督脉上系两目中央,诸脉皆属于目,而人之精神注焉,是以宜急下也。

喻昌曰:少阴有急下三法以救肾水:一本经水竭,一木邪涌水,一土邪凌水。阳明亦有急下三法以救津液:一汗多津越于外,一腹满津结于内,一目睛不慧,津枯于中。

合两经下法以观病情生理,如身在冰壶腹饮上池矣。

张锡驹曰:阳火亢极,阴水欲枯,故使目中不了了而睛不和,急下之,所以抑亢极之阳火,而救垂绝之阴水也。

魏荔彤曰:阳明燥屎应下,胃实应下,俱详考其脉证矣。乃有表里无他证,独于阳明胃脉所发见端倪处,体认其证,如伤寒六、七日,太阳已罢,阳明已成,其目昏暗朦昧,若隔云雾而不了了明白者,此证名为睛不和也。阳明热盛,循经络而发其昏朦之象,以致睛失其光,此内热盛而为实,其机已兆,兼以大便□而难,身有微热者,则胃实已真,故曰:此为实也,急下之,宜大承气汤。

病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。

【注】

阳明病之人,小便自利,大盒饭□,小便不利,大便不□,是知□不□,不在热不热,而在液之竭与不竭也。今小便不利,而大便乍难乍易者,盖热将欲作结,而液未竭也。有时微热者热入里也,喘者热乘肺也,冒者热乘心也,不能卧者热并阳也,此皆一派热结便□之征,神昏谵狂之渐,虽无满痛,亦必有燥屎,宜大承气汤下之自愈也。

【集注】

王三阳曰:此证不宜妄动,必以手按之脐腹有□块,喘冒不能卧,方可攻之,何也?

乍难乍易故也。

林澜曰:既微热时作,喘冒不能卧,则有燥屎已得。自宜下逐里实为急,安可复以小便利、屎定□,始可攻之常法拘哉!

汪琥曰:此条病未经下而有燥屎,乃医人不易识之证。成无已云:小便利则大便□,此有燥屎乃理之常。今病人小便不利,大便乍难乍易,何以知其有燥屎耶?盖大实、大满之证,则前、后便皆不通。大便为燥屎壅塞,其未坚结者,或有时而并出,故乍易;其极坚结者,终着于大肠之中,故乍难。燥屎结积于下,浊气攻冲于上,以故时有微热;微热者,热伏于内不得发泄也。后条辨云:浊气乘于心肺,故既冒且喘也,不得卧者,胃有燥屎所扰,即胃不和则卧不安也。凡此者,皆是有燥屎之征,故云:

宜大承气汤。

病人不大便五、六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。

【注】

病人不大便五、六日,绕脐痛者,是肠胃中燥屎结无去路,故绕脐痛也。烦躁发作有时者,是燥屎秽热上攻则烦躁,不攻则不烦躁,故发作有时也。不须以小承气汤试之,直以大承气汤下其燥屎,大便利自可愈也。

【集注】

方有执曰:病人,谓凡有病之人,而证犯如此者,则皆当如此治之。此示人辨凡百胃实之大旨也。

程应旄曰:攻法,必待有燥屎,方不为误攻。所以验燥屎之法,不可不备,无恃转失气之一端也。病人虽不大便五、六日,屎之燥与不燥未可知也。但绕脐痛,则知肠胃干,屎无去路,滞涩在一处而作痛;烦躁发作有时者,因屎气攻动,则烦躁发作;又有时伏而不动,亦不烦躁,而有绕脐痛者,断其不大盒饭无差矣,何大承气汤之不可攻耶!

大下后,六、七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

【注】

此承上条以明其治也。下之未尽,仍当下之。乃大下之后,六、七日后不大便,烦亦不解,腹仍满痛者,此有燥屎下之未尽也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤复下之自愈也。

【集注】

程知曰:大下之后,宜乎病解矣,乃复六、七日不大便,烦不解而腹满痛,此必有燥屎未尽而然。盖宿食因热复为之结□也。

阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊□,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。

【注】

阳明经病下之,身热未除,手足温,不结胸者,是所陷之邪浅也。心中懊□,饥不能食,但头汗出者,是阳邪蒸郁于胸膈间也。故宜栀子豉汤涌其热也。

【集注】

程知曰:其外有热者,经邪未解也;手足温者,热入未深也。

程应旄曰:懊□扰胃,故饥不能食。热郁气蒸,故但头汗出。

魏荔彤曰:表邪未全入里,乃即以为胃实而遽下之,则其外仍有热,究不能随下药而荡涤也。于是虽热而不潮,手足虽温而无濈然之汗出,则是在表者,仍在表而下之,徒伤其里耳!即不至于全在太阳者,误下成结胸,而心下懊□,饥不能食,但头汗出,其阳明蒸蒸之热,为阴寒之药所郁,俱凝塞于胸膈之上,其证已昭然矣。但病仍带表,既不可再下,且已入里,又不可复发汗,惟有主以栀子豉汤,仍从太阳治也。

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

【注】

伤寒三阳多有呕证,以其风寒之表未除,胸中阳气为寒所郁,故皆不可攻下也。其干呕而恶寒发热者,属太阳也。喜呕而寒热往来者,属少阳也。今虽祗有恶寒、不恶寒、大便□之阳明证,而呕多亦不可攻之,其气逆在上而未敛,为实也。

【集注】

沈明宗曰:恶寒发热之呕属太阳,寒热往来之呕属少阳,但恶热不恶寒之呕属阳明。

然呕多则气已上逆,邪气偏侵上脘,或带少阳,故虽有阳明证,慎不可攻也。

阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满小便难也。

【注】

阳明,谓阳明里证。中风,谓太阳表证也。口苦咽干,少阳热证也。腹满,阳明热证也。微喘,发热恶寒,太阳伤寒证也。脉浮而紧,伤寒脉也。此为风寒兼伤表里同病之证,当审表里施治:太阳、阳明病多,则以桂枝加大黄汤两解之。少阳、阳明病多,则以大柴胡汤和而下之。若惟从里治,而遽以腹满一证,为热入阳明而下之,则表邪乘虚复陷,故腹更满也;里热愈竭其液,故小便难也。

【集注】

程知曰:此言阳明兼有太阳、少阳表邪,即不可攻也。阳明中风,热邪也,腹满而喘,热入里矣。然喘而微,则未全入里也。发热恶寒,脉浮而紧,皆太阳未除之证,口苦咽干,为有少阳之半表半里,若误下之,则表邪乘虚内陷,而腹益满矣。兼以重亡津液,故小便难也。

程应旄曰:此条与太阳大青龙证同。太阳以风寒持其荣卫,故有烦躁证而无腹满证;此以风寒持住阳明,故有腹满证而无烦躁证。然口苦、咽干,实与烦躁同其机兆也。

阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦反□语。若加温针,必怵惕烦躁不得眠。若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊□,舌上胎者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤

主之。若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。

【注】

此承前条互发其义,以明其治也。前条表证居多,戒不可误下;此条表里混淆,脉证错杂,不但不可误下,亦不可误汗也。若以脉浮而紧,误发其汗,则夺液伤阴。或加烧针,必益助阳邪,故□语烦躁,怵惕愦乱不眠也。或以证之腹满,恶热,而误下之,则胃中空虚,客气邪热,扰动胸膈,心中懊□,舌上生胎,是皆误下之过,宜以栀子豉汤一涌而可安也。若脉浮不紧,证无懊□,惟发热,渴欲饮水,口干舌燥者,为太阳表邪已衰,阳明燥热正甚,宜白虎加人参汤,滋液以生津。若发热渴欲饮水,小便不利者,是阳明饮热并盛,宜猪苓汤利水以滋干。然阳明病,法当多汗,因汗出多,致小便少而渴者,不可与猪苓汤。盖以汗多胃燥,无水不能下行,乃水涸之小便少,非水蓄之小便不利也,恐猪苓汤更利其小便,则益竭津液而助燥矣。

【按】

太阳病,烦热无汗而渴,小便利者,大青龙汤证也;小便不利者,小青龙汤半夏加花粉、茯苓证也。太阳病,烦热有汗而渴,小便利者,桂枝合白虎汤证也;小便不利者,五芩散证。阳明病,烦热无汗而渴,小便利者,宜葛根汤加石膏主之;小便不利者,以五芩散加石膏、寒水石、滑石主之。阳明病,烦热有汗而渴,小便利者,宜白虎汤;小便不利者,以猪苓汤。少阳病寒热无汗而渴,小便利者,当以小柴胡汤去半夏加花粉;小便不利者,当以小柴胡汤加茯苓。太阴无渴。少阴阳邪,烦呕小便赤而渴者,以猪苓汤;少阴阴邪下利,小便白而渴者,以真武汤。厥阴阳邪消渴者,白虎加人参汤;厥阴阴邪,转属阳明,渴欲饮水者,少少与之则愈。证既不同,法亦各异,当详审而明辨之。

【集注】

喻昌曰:发热以上与前条同,而汗出,不恶寒,反恶热,身重,四者皆阳明之见证,所以汗、下、烧针俱不可用。舌上胎,则膈热甚,故涌以栀子鼓而微去其膈热,斯治太阳而无碍阳明矣。若前证更加口干舌燥,则宜用白虎汤以解热生津;更加小便不利,则宜以猪苓汤,以导热滋干也。其汗多而渴,不可与猪苓汤者,以热邪传入阳明,必先耗其津液;加以汗多复夺之于外,又利小便更夺之于下,则津液有立亡之患,故示戒也。

程应旄曰:热在上焦,故用栀子豉汤;热在中焦,故用白虎加人参汤;热在下焦,故用猪苓汤。

猪苓汤方

猪苓(去皮)茯苓阿胶泽泻滑石(碎)各一两

右五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消,温服七合,日三服。

【集解】

赵羽皇曰:仲景制猪苓一汤,以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴,不专利水。盖伤寒表虚,最忌亡阳,而里虚又患亡阴。亡阴者,亡肾中之阴,与胃家之津液也。故阴虚之人,不但大便不可轻动,即小水亦忌下通,倘阴虚过于渗利,则津液反致耗竭。方中阿胶质膏,养阴而滋燥;滑石性滑,去热而利水;佐以二苓之渗泻,既疏浊热而不留其壅瘀,亦润真阴而不苦其枯燥,是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法,于太阳用五芩者,以太阳职司寒水,故加桂以温之,是暖肾以行水也;于阳明、少阴用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶、滑石以润之,是滋养无形以行有形也。利水虽同,寒温迥别,惟明者知之。

脉浮而大,心下反□,有热,属藏者攻之,不令发汗;属府者不令溲数。溲数则大便□,汗多则热愈,汗少则便难,脉迟尚未可攻。

【注】

属藏,谓属里也;属府,谓属表也。溲,谓小便也。脉浮而大,太阳、阳明脉也。浮属表,大属里,今太阳脉浮之表未解,而心下反□,阳明之里又急,权乎汗、下可也。设里有热实,攻之无疑,不须先汗以解外也。如无热实,而有脉浮之表,不但不令攻之,即小便不利,亦不令利小便,仍当解外也。盖恐溲数汗多,亡其津液,致大便□,则热愈实也。若汗少脉迟,即有便□,里尚未实,亦未可攻也。

【集注】

王肯堂曰:论言脉浮大,反发汗反下之为逆。此以心下□有热,知传邪入里,故舍脉而从证也。大便则许攻之,小便则不许利何也?曰:攻大便则内热除,利小便则津液伤也。

林澜曰:心下□与腹□满不同。腹□邪已结聚成实,此但在心下,自与非下不可者异矣。腑与脏对举而言,见一为入里,一犹属表之义也。

阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩,必小便难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

【注】

阳明病不更衣,已食如饥,食辄腹满脉数者,则为胃热,可下证也。今脉迟,迟为中寒,中寒不能化谷,所以虽饥欲食,食难用饱,饱则烦闷,是健运失度也。清者阻于上升,故头眩;浊者阻于下降,故小便难。食郁湿瘀,此欲作谷疸之征,非阳明热湿,腹满发黄者比。虽下之腹满暂减,顷复如故,所以然者,脉迟中寒故也。

【集注】

方有执曰:迟为寒不化谷,故食难用饱。湿郁而蒸,气逆而不下行,故微烦头眩。小便难也,疸黄病也。谷疸,水谷之湿蒸发而身黄也。

张璐曰:下之腹满如故,盖腹满已是邪陷,脉迟则胃不实,徒下其糟粕,病既不除,而反害之耳!夫阳明证本当下,阳明而至腹痛,尤当急下。独此一证下之,腹满必如故者,缘脉迟则胃气空虚,津液不充,其满不过虚热内壅,非结热当下之比也。可见脉迟胃虚,不但下之无益,即发汗利小便之法,亦不可用,惟当用和法,如甘草干姜汤,先温其中,然后少与调胃微和胃气可也。

程应旄曰:热畜成黄之腹满,下之可去。此则谷气不得宣泄,属胃气虚寒使然,下之益虚其虚矣。故腹满如故。

阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初□后溏,所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。

【注】

阳明病内热,则不大便,能食,小便利,手足濈然汗出,是可下之证也。今中寒不能食,小便不利,虽手足濈然汗出,不可下也,此为中寒欲作固瘕。何以知之?以大便必初□而后溏也。所以然者,胃中虚冷,水谷不分,故小便不利而大便必溏也。

【按】

不能食与上条食难用饱,同一不能腐熟水谷也。小便不利与上条小便难,同一不能下输膀胱也。惟手足濈然汗出,与上条饱则微烦、头眩不同,彼欲作谷疸,此欲作固瘕,皆胃中寒冷。一以微烦头眩,阳在中上,故不病泻而病疸;一以手足汗出,阳在四肢,故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱,无汗小便难,欲作谷疸,以其尚能少食微烦,犹有阳气故也。此条中寒不能食,手足冷汗,小便不利,欲作固瘕,则是寒湿不化,纯阴故也。固瘕者、大瘕泻也,俗谓之溏泻。固者,久而不止之谓也。

【按】

人之汗以天地之雨名之,阴阳和而后有雨,阳亢则热而雨少,阴盛则寒而雨多,人之汗亦若是也。四肢手足属土,土主脾胃,若脉大其汗蒸蒸而热,则为阳盛可下之证也;若脉迟其汗□□而寒,则为阴盛可温之证也。

【集注】

程应旄曰:水谷不别,属湿热偏渗者多。此点出胃中冷,欲人知病本于寒,宜从寒治,不在小便也。

太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒不呕,但心下痞者,此以医下之也;如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必□,不更衣十日,无所苦也,渴欲饮水,少少与之,但以法救之,渴者,宜五苓散

【按】

「但以法救之」五字,当是「若小便不利」方与上文小便数,下文渴者之义相合。此条病势不急救之之文,殊觉无谓,必有遗误。王三阳亦云;此处五苓散难用,不然经文「渴者」之下,当有阙文也。

【注】

太阳病脉浮缓而弱,中风脉也;发热汗出恶寒,中风证也。不呕则里气和,缘何而有心下痞证?此必以医下之故也。如其不经医下,邪热自传于里,病人不恶寒而渴者,此邪去太阳,已转属阳明也。若小便数者,大便必□,然使不更衣十余日,而无或满或痛之苦,是仍属虚燥不实之□,不可议下,俟之可也。如或渴欲饮水,必是胃中干燥,当少少与之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者,是又为水停不化,宜五苓散以导其所停之水矣。盖病在膀胱,故仍治太阳而不治阳明也。

【集注】

张兼善曰:十日不更衣,而不用攻伐何也?曰:此非结热,虽不大便,而无潮热谵语可下之证,当须审慎,勿以日数久而辄为攻下也。

喻昌曰:寸缓、关浮、尺弱,发热汗出恶寒,纯是太阳中风未罢之证,设非误下,何得心下痞结耶?如不误下,而太阳证必渐传经,乃至不恶寒而渴,邪入阳明审矣。然阳明津液既偏渗于小便,则大肠失其润而大便□,与肠中热结自是不同,所以旬日不更衣无所苦也。

汪琥曰:小便数大便□,仲景论中何以无治法耶?盖此正是仲景不须用药处,俟其阴阳自和,则小便渐少,大便必自出也。

阳明病,心下□满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

【注】

此申上条痞□不更衣十日无所苦,误攻之变也。阳明病非胃家实,而心下□满者,不可攻之。若攻之,其人利不止者,则正脱而死。其人利自止者,邪退则犹可愈也。

【集注】

汪琥曰:或问结胸证同是心下□满,又属可下何也?盖结胸证,心下□满而痛者,为胃中实,故可下;此证不痛,当是虚□虚满,与半夏泻心汤之心下痞□略同,故云:

不可攻也。

诸虚者,不可下,下之则大渴,求水者易愈,恶水者剧。

【注】

虚者下之,是为重虚,阴津消亡,自然大渴。其求水者,阳气犹存,故易愈;若恶水者,阳气已绝,则难愈矣。

【集注】

程应旄曰:诸虚者,阳津阴液,必有所亡,故下之则大渴;求水者亡阴,恶水者亡阳,故有愈剧之分。观此知仲景虑误下之助阴,甚于虑误下之亡阴矣。

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。

【注】

大下之后,复发其汗,重亡津液,小盒饭少,以水液内竭故也。勿治之,言勿利其小便也。须俟津液回而小便利,必自愈矣。

【集注】

程知曰:言下后复发汗,有俟津液自回之法。若强责其小便,则膀胱之气化不行,有增□满喘胀明矣,故宜以不治治之。

阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。

【注】

妇人病伤寒,经血适至,则有热入血室之证,宜刺期门;男子病伤寒,有下血谵语者,亦为热入血室也。若热随血去,必通身汗出而解矣。若血已止,其热不去,蓄于阳明,不得外越而上蒸,但头汗出而不解者,亦当刺期门,随其实而泻之,则亦必通身濈然汗出而愈也。

【集注】

方有执曰:血室、头汗、期门,注皆见太阳篇中。阳明之脉其直者,从缺盆下乳内廉下,侠脐入气街中。血室之脉起于气街,上行至胸中而散。所以妇人经来,热入血室,则似结胸而谵语,从阳明里也。男子下血,热入血室,但头汗出亦谵语,从阳明外也,故并宜刺期门。

程应旄曰:下血则经脉空虚,热得乘虚而入血室,谵语以血室虽冲脉所属,而心经实血室之主,室被热扰,故心神不清也。但头汗出者,血下夺则无汗,热上扰则汗蒸也。刺期门者,热入阴分,实在阴,随其实而泻之,则荣气和而心气下通,故濈然汗出而解。

阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必□。

【注】

阳明属胃,开窍于口,阳明有热,故口燥也。但欲漱水不欲咽者,虽燥而不渴,知热在经而不在府,在血而不在气也。热在经血,迫血妄行,必致□也。

【集注】

喻昌曰:口中干燥与渴异,漱水不欲咽,知不渴也。阳明病,口燥但漱水不欲咽,知邪入血分,阳明之脉起于鼻,故知血得热而妄行,必由鼻而出也。

沈明宗曰:阳明病,口燥漱水而不欲咽,乃邪郁于经,未入于府也。

脉浮发热,口干鼻燥,能食者,则□。

【注】

此承上条详出脉证,以互发其义也。阳明病,脉浮发热,口鼻干燥,热在经也。若其人能食,则为胃和,胃和则邪当还表作解也。然还表作解,不解于卫,则解于荣。汗出而解者,从卫解也;衄血而解者,从荣解也。今既能食、衄血,则知欲从荣解也。

【集注】

张锡驹曰:此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉,故脉浮发热,热循阳明经脉而上,故口干鼻燥,不伤胃气,故能食。能食者则衄,言病不在胃府,非因能食而致衄也。

阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽□,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。

【注】

经曰:血并于下,乱而喜忘;喜忘者,好忘前言往事也。今阳明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,与热上并于心,故令喜忘也。畜血之屎虽□,然大便反易,其色必黑,盖以血与糟粕共并,故反易而色黑也。不用桃仁承气汤,而用抵当汤大下之者,以其人本有久瘀之血故也。

【集注】

张志聪曰:太阳畜血在膀胱,故验其小便之利与不利;阳明畜血在肠胃,故验其大便之黑与不黑。

张璐曰:大便色黑,虽曰瘀血,而燥结亦黑,但瘀血则粘如漆,燥结则晦如煤,此为明辨也。郑重光曰:太阳热结膀胱证,轻者如狂,重者发狂。如狂者血自下,故用桃仁承气汤,因势而利导之,发狂者血不下,须用抵当汤。此条喜忘差减于狂,乃用发狂之重剂,何也?盖太阳经少血,阳明经多血,所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之,乃确然不易之法,此云宜用,则证有轻重,在于临时酌量耳。

病人无表里证,发热七、八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六、七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。

【注】

此承上条言畜血喜忘,热结而无表里证者,当下之义也。病人无表里证,是无太阳表、阳明里证也,但发热而无恶寒,七、八日,虽脉浮数不可汗也。若屎□可下之,假令已下,脉不浮而数不解,是表热去里热未去也。至六、七日又不大便,若不能消谷善饥,是胃实热也,以大承气汤下之。今既能消谷善饥,是胃和合热,非胃邪合热,故屎虽□色必黑,乃有瘀血热结之不大便也,宜用抵当汤下之。若脉数不解,不大便□而下利不止,必有久瘀,协热腐化而便脓血也,则不宜用抵当汤下之矣。

【集注】

张璐曰:病虽七、八日,尚发热脉浮数,仍属太阳表证。因误下引邪内入,所以脉数不解,内外合邪而见消谷善饥,谷入既多,反至六、七日不大便,且不烦渴,是知其证非热结在胃,乃热结在血。以其表证误下,尚兼太阳随经之热未尽,故以抵当为至当也。若脉数不解而下利不止,又当随其下血与不下血而异治之,倘血分之热邪不除,必协热而便脓血也。

伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。

【注】

伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿,郁而发黄,自非热湿内瘀,郁而成黄者比,故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法,宜发其表寒,利其里湿可也。

【集注】

喻昌曰:伤寒发汗已,热邪解矣,何由反蒸身目为黄?所以然者,寒湿搏聚,适在躯壳之里,故尔发黄也。里者,在内之通称,非谓寒湿深入在里,盖身目正属躯壳,与藏府无关也。于寒湿中求之,求其寒湿中之治法也。

程应旄曰:其人素有湿邪在里,表寒虽经发汗,而其为里湿所持者,终在里而无从解散也。发汗后之寒,与湿郁蒸为热,非实热也,故不可下。仍当于寒湿中,责其或浅或深而治之可也。

伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

【注】

伤寒表邪未解,适遇其人阳明素有湿邪,热入里而与湿合,湿热蒸瘀,外薄肌表,身必发黄也。若其人头有汗,小便不利,大便□,则或清、或下、或利小便,自可愈也。今乃无汗小便利,是里之瘀热未深,表之郁遏犹甚,故用麻黄连轺赤小豆汤,外发其表,内逐其湿也。

【集注】

喻昌曰:伤寒之邪,得湿而不行,所以热瘀身中而发黄,设泥「里」字,岂有邪在里而反治其表之理哉!

程应旄曰:凡伤寒瘀热在里者,由湿蒸而来,故身必发黄。此之瘀热未深,祗从表一边开其郁滞,而散除湿热,麻黄连轺赤小豆汤是其主也。

林澜曰:麻黄连轺一证,虽曰在里,必因邪气在表之时,有失解散,今虽发黄,犹宜兼汗解以治之也。

汪琥曰:夫寒邪自外而来,若挟内湿瘀于经络之中,则郁而变热,故令其人身目发黄也。此条乃是太阳经传来者,太阳伤寒,理宜用麻黄汤,只因邪传阳明,热瘀于里,里非胃府,以阳明经居太阳之里,即『尚论篇』所云躯壳之里是也。惟其里有热,所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热,更加赤小豆、姜、枣之甘辛,以祛散在表之寒湿,复加连轺、生梓白皮之苦寒,以清解肌里之瘀热也。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄(去节)二两赤小豆一升杏仁(去皮、尖)四十枚生姜(切)二两大枣(擘)十二枚甘草(炙)二两生梓白皮(切)一升连轺二两

以上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日则尽。

【方解】

湿热发黄无表里证,热盛者清之,小便不利者利之,里实者下之,表实者汗之,皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表,使黄从外而散。去桂枝者,避其热也;佐姜、枣者,和其荣卫也;加连轺、梓皮以泻其热,赤小豆以利其湿,共成治表实发黄之效也。连轺,即连翘根。无梓皮以茵陈代之。

【集解】

周扬俊曰:此亦两解表里法也,故用外汗之药,必兼渗湿之味。伤寒发黄者,必其人太阴素有湿热,更兼寒邪未散,两邪相合,因而蒸郁为黄也。

伤寒七、八日,身黄如子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

【注】

身黄,湿热之为病也。湿盛于热,则黄色晦,热盛于湿,则黄色明,如橘子色者,谓黄色明也。伤寒七、八日,身黄色明,小便不利,其腹微满,此里热深也。故以茵陈蒿治疸病者为君,佐以大黄,使以栀子,令湿热从大、小二便泻出,则身黄腹满自可除矣。

【集注】

唐不岩曰:熏黄,阴黄也,橘子黄,阳黄也。

程知曰:此驱湿除热法也。伤寒七、八日,可下之时;小便不利,腹微满,可下之证。兼以黄色鲜明,则为三阳入里之邪无疑,故以茵陈除湿,栀子清热,用大黄以助其驱除,此证之可下者,犹必以除湿为主,而不专取乎攻下有如此者。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两栀子(擘)十四枚大黄(去皮)二两

右三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,纳二味,煮取三升,去滓,分三服,小盒饭利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便出也。

伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。

【注】

伤寒身黄发热者:设有无汗之表,宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也。若有成实之里,宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证,内无可下之里证,故惟宜以栀子柏皮汤

清之也。

【集注】

林澜曰:伤寒身黄,胃有瘀热,须当下之,此以发热而热未实,故宜栀子柏皮汤解之。

汪琥曰:身黄兼发热者,乃黄证中之发热,而非麻黄、桂枝证之发热也。热既郁而发黄,虽表而非纯乎表证,但当清其郁,以退其黄,则发热自愈。

魏荔彤曰:此三条虽皆外寒挟湿之邪,瘀而成热之证。然在表、在里,湿胜、热胜,尤当加意也,岂可概以为里证而混下耶!

栀子柏皮汤方

栀子(擘)十五枚甘草(炙)一两黄柏二两

右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

【按】

此方之甘草,当是茵陈蒿,必传写之误也。

阳明病被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。

【注】

阳明病无汗,不以葛根汤发其汗,而以火劫取汗,致热盛津干,引饮水停,为热上蒸,故额上微汗出,而周身反不得汗也。若小便利,则从燥化,必烦渴,宜白虎汤;小便不利,则从湿化,必发黄,宜茵陈蒿汤。

【集注】

喻昌曰:阳明病,湿停热郁而烦渴有加,势必发黄,然汗出热从外越,则黄可免;小便多,热从下泄,则黄可免。若误攻之,其热邪愈陷,津液愈伤,而汗与小便愈不可得矣。误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额虽微汗,而周身之汗与小便愈不可得矣。

发黄之变,安能免乎?

程知曰:太阳发黄,由寒郁湿,湿不得解;阳明发黄,由湿瘀热,热不得越,故宜分经论治。

阳明病,无汗,小便不利,心中懊□者,身必发黄。

【注】

阳明病无汗,以热无从外越也。小便不利,湿不能下泄也。心中懊□,湿瘀热郁于里也。故身必发黄,宜麻黄连轺赤小豆汤,外发内利可也。若经汗吐下后,或小便利,而心中懊□者,乃热郁也,非湿瘀也。便□者,宜调胃承气汤下之;便软者,宜栀子豉汤涌之可也。

【集注】

方有执曰:无汗小便不利,则湿停懊□,湿停热郁,所以知必发黄也。

张璐曰:外不得汗,下不得溺,而湿热郁于胸中不得泄,势必蒸身为黄也。

阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热色黄;小便不利也。

【注】

阳明经病,面合当色赤,是热邪犹怫郁在经,尚未入里而成实也,故虽不大便,不可攻之。若攻之,则怫郁在经之邪不解,必令发热色黄;若其人里燥,小便利则同燥化,当不发黄,而必大便□矣。

【集注】

方有执曰:合,应也。赤,热色也。胃热上行,面应赤色,攻则亡津液,故发热色黄,因小便不利也。

程知曰:言热在阳明之经,不可攻也。热在于经,阳气怫郁在表也,攻之则经中之热,未得表散,必发热色黄,因小便不利也。

程应旄曰:热阻于肌肤之间,故发热而小便为之不利,郁而成黄也。

阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

【注】

阳明病发热汗出者,此为热越,小便若利,大便因□,不能发黄也。但头汗出身无汗,是阳明之热不得外越,而上蒸也。小便不利,湿蓄膀胱也;渴饮水浆,热灼胃府也。此为湿热瘀蓄在里,外薄肌肤,故身必发黄也。茵陈蒿汤主之者,通利大、小二便,使湿热从下窍而出也。

【集注】

方有执曰:越,散也,头汗瘀热发黄注皆见太阳篇中。茵陈逐湿瘀之黄,栀子除胃家之热,大黄推壅塞之瘀,三物者,苦以泄热,泄热则黄散矣。

程应旄曰:头汗出,身无汗,剂颈而还,足征阳热之气,郁结于内而不得越,故但上蒸于头,头为诸阳之首故也。气不下达,故小便不利,府气过燥,故渴饮水浆。瘀热在里,指无汗言,无汗而小便利者属寒,无汗而小便不利者属湿热,两邪交郁,不能宣泄,故盦而发黄。解热除湿,无如茵陈、栀子清上,大黄涤下,通身之热得泄,又何黄之不散耶?

伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七、八日大便□者,为阳明病也。

【注】

此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓,手足热者,太阳也。今手足自温,非太阳证,是为系在太阴也。然太阴脉当沉缓,今脉浮缓,乃太阳脉也。证太阴而脉太阳,是邪由太阳传太阴也,故曰:系在太阴也。若小便自利者,则不从太阴湿化而发黄,至七、八日大便□者,则是从燥化,此为阳明也。

【集注】

程应旄曰:阳明为病,本于胃家实。胃家之实,不特三阳受邪,能致其转属阳明,即三阴受邪,亦能致其转属阳明,聊举太阴一经例之;脉浮而缓,是为表脉,然无发热、头痛、恶寒等外证,而手足祗温,是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分,须以小便别之,小便不利,湿蒸热瘀而发黄,以其人胃中原无燥气也;小便自利者,胃干便□而成实,以其胃中本有燥气也。病虽成于七、八日,而其始证却脉浮而缓,手足自温,实是太阴转属而来也。即太阴、阳明推之,少阴三大承气证,厥阴一小承气证,何非转属阳明之病哉!

魏荔彤曰:病在太阳,热为湿郁团聚于里,必有归着,既不能发黄,小便自利,则邪何归乎?不得不归之于万物所归之胃。至于七、八日,小便自多,大便自□,,而为阳明病矣。

伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。

【注】

凡伤寒,无论三阴、三阳,若转系阳明,其人必有濈濈然微汗出之证,始为转属阳明也。

太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。

【注】

太阳病吐之,表解者,当不恶寒,里解者,亦不恶热。今反不恶寒,不欲近衣者,是恶热也。此由吐之后,表解里不解,内生烦热也。盖无汗烦热,热在表,大青龙证也;有汗烦热,热在里,白虎汤证也。吐下后心中懊□,无汗烦热,大便虽□,热犹在内,栀子豉汤证也;有汗烦热,大便已□,热悉入府,调胃承气汤证也。今因吐后,内生烦热,是为气液已伤之虚烦,非未经汗下之实烦也。以上之法,皆不可施,惟宜用竹叶石膏汤,于益气生津中,清热宁烦可也。

【集注】

张璐曰:此以吐而伤胃中之液,故内烦不欲近衣。虽显虚烦之证,较关上脉细数而成虚热,脾胃两伤者稍轻,虽不致逆,亦误吐之过也。

太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一、二日吐之者,腹中饥,口不能食;三、四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。

【按】

欲食冷食之下,当有「五、六日吐之者」六字,若无此一句,则不喜糜粥,欲食冷食,与朝食暮吐之文,不相联属。且以上文一、二日,三、四日之文细玩之,则可知必有「五、六日吐之」一句,由浅及深之谓也。

【注】

太阳病不解,当恶寒发热,今自汗出,不恶寒发热,是表已解也。关上脉细数,胃不和也。细者,胃气虚。数者,胃气热。证脉不和,询其故,知以医吐之过也。一、二日病在太阳,正气未衰,吐之者,伤胃未深,故腹中知饥,口不能食也;三、四日病在阳明,胃中已热,吐之者,复伤津液,故不喜糜粥,欲食冷食也;五、六日病将转入阴经,正气已衰,吐之者,胃中虚冷,故朝食暮吐也,此皆医吐之所致,尚在可治。故曰:此为小逆也。

【集注】

程知曰:本太阳病,医吐之,则表邪乘虚传入阳明,伤动胃气,而关脉细数矣。

程应旄曰:阳明之气,下行为顺,上行为逆,以医吐之所致,则非脾胃本来之病,此为小逆。更勿误治,使小逆变成大逆也。

食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。

【注】

食谷欲呕,属阳明者,以胃主受纳也,今胃中寒,不能纳谷,故欲呕也。以吴茱萸汤

温中降逆,而止其呕可也。若得汤反剧者,此必非中焦阳明之里寒,乃上焦太阳之表热也。吴茱萸气味俱热,药病不合,故反剧也。法当从太阳、阳明合病,不下利但呕之例治之,宜葛根加半夏汤

【集注】

方有执曰:食谷欲呕胃寒也,故曰属阳明,言与恶寒呕逆不同也。上焦,以膈言也。

病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗令阳气微,膈气虚,脉乃数也,数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。

【注】

病人脉数,数为有热,则当消谷引食,今食而反吐者,盖以身热脉数,误为表热而发其汗,因使其人阳气微,膈气虚也。不知此脉之数,乃外邪客热之数,非胃中实热之数也,其不能消谷食而反吐者,乃胃中本虚冷故耳。

【集注】

程知曰:此言汗后脉数吐食,当责胃之阳虚也。阳受气于胸中,发汗过多,令阳气微,膈气虚,客热外越,故脉数也。客热不能消谷而吐者,当责其胃之虚冷,若因其数而投以清胃之药,则左矣。

程应旄曰:见数脉而反吐者,数为热脉,无力则为虚脉,膈虚阳客于上,不能下温,故令胃中虚冷。热为客热,寒为真寒,究其根由,祗由发汗令阳气微。然则阳气之珍重何如而可误汗乎?

阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,攻其热必哕。

【注】

阳明病不能食者,为中寒,即有脉数客热,上条既戒以不可汗,此又言亦不可攻。若攻其热,则寒其胃阳,亦必作哕矣。所以然者,客热虽除,胃亦虚冷故也。以其人本来胃虚,故攻其热必哕。哕,即干呕也。

【集注】

方有执曰:攻热皆寒药,故知必哕。胃中虚以不能食言,此亦戒谨之意。

林澜曰:阳明谵语潮热,不能食者,可攻,由燥屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食者,须详别之,未可便以不能食为实证也。若误攻之,热去哕作矣。然则安得以阳明概为宜下哉!

若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。

【注】

此承上条不攻亦哕之义也。若其人胃中虚冷,不能食者,虽不攻其热,饮水则哕,盖以胃既虚冷,复得水寒,故哕也,宜理中汤加丁香吴茱萸,温而降之可也。

【集注】

喻昌曰:表热里寒,法当先救其里,太阳经中亦用四逆汤,其在阳明更可知矣。此条比前条虚寒更甚,故不但攻其热必哕,即饮水亦哕也。

汪琥曰:若胃中虚冷不能食,饮水则水寒相搏,气逆而亦为哕矣,法当大温。

趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相搏,故令气□,言胃气虚竭也。脉滑则为哕,此为医咎,责虚取实,守空迫血。脉浮,鼻中燥者,必衄血也。

【注】

误攻饮冷,皆可致□,固矣。今趺阳胃脉浮而不大,无力而虚,则是胃虚与邪相搏,即不误下饮冷,亦令□也。若跌阳胃脉滑则为哕者,乃热气拥郁之□,非胃气虚竭之□,医何可取实责虚,以自取其咎耶!若趺阳胃脉浮而鼻中燥者,此热据荣分,荣热迫血妄行,必作衄也。世有以哕为呃逆者,不知哕即干呕也,以其有哕哕之声,故又名哕也。观今病呃逆之人,与饮冷水则气自脐下冲上,出口而作格儿格儿之声。声长时止为实,可治;声短不已者,为虚,难治。

【集注】

方有执曰:此又出趺阳脉,而以哕与衄言,皆逼汗而不得汗之所致也。咎,过愆也。

责虚,言求病于虚。取实,言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守,故曰守空。

迫血,言劫汗也。

寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。

医乃不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人必□。

【按】

「令汗大出」四字,当是衍文。

【注】

寸口脉浮大,指六脉皆浮大也。六脉皆浮大,则非阳明按之大脉,乃太阳不按之大脉也。医反下之,此为大逆,则从前浮脉变而为无血之虚,大脉变而为胃冷之迟,虚寒相搏,则为肠鸣,医乃不知,而反与饮冷水,其人得水寒之气,冷与虚相搏于胃中,故必□也。□者气饐结有声,即今之呃逆也。

【集注】

程知曰:言邪气在表妄下之变也。寸口浮大,而无□满藏热之证,法应发汗,若反下之,此为大逆。既经妄下,则所谓浮者,至于内空而无血;所谓大者,变为里虚而有寒,虚寒相搏,则为肠鸣。医见脉大,以为有热,饮以冷水,欲以水寒胜热而作汗,里先虚寒,又得冷水与之相搏,则冷结上焦,必至咽噎塞而气逆矣。

伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。

【注】

伤寒哕而不腹满者,为正气虚,吴茱萸汤证也。哕而腹满者,为邪气实,视其二便何部不利,利之则愈也。

【集注】

成无己曰:哕而腹满,气上而不下也。视其前后有不利者,即利之以降其气,前部小便也,后部大便也。

程知曰:前部不利,后人治以五芩;后部不利,后人治以承气是也。

沈明宗曰:邪传于胃,胃气壅遏,两气相搏,气逆上冲,则为哕矣。

张锡驹曰:伤寒至哕,非胃气败,即胃中寒。然亦有里实不通,气不得下泄,反上逆而为哕者,当详辨之。

夫实则谵语,虚则郑声,郑声者重语也。

【注】

谵语一证,有虚有实。实则谵语,阳明热甚,上乘于心,乱言无次,其声高朗,邪气实也。虚则郑声,精神衰乏,不能自主,语言重复,其声微短,正气虚也。

【集注】

戴元礼曰:谵语属阳,郑声属阴。经曰:实则谵语,虚则郑声。谵语者,颠倒错乱,言出无伦,常对空独语,如见鬼状。郑声者,郑重频烦,语虽谬而谆谆不已,老年人遇事则谇语不休,以阳气虚不精明也。此谵语、郑声虚实之所以不同也。二者本不难辨,但阳盛里实,与阴盛格阳,皆能错语,须以他证别之,随证施治可也。

娄全善曰:余用参、耆、归、术等剂治谵语,得愈者甚多,岂可不分虚实,一概用黄连解毒、大小承气等汤以治之乎?〔按〕其所云亦郑声也。

张锡驹曰:实则谵语者,阳明燥热甚而神昏气乱,故不避亲疏,妄言骂詈也。虚则郑声者,神气虚而不能自主,故声音不正,而语言重复也。

伤寒四、五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则□语。

【注】

伤寒四、五日,入里之时也。脉沉而喘满,乃为在里之喘满,而反发其汗,津液越出,则表虚也;汗出胃干,大便为难,则里实也。久则胃热炽盛,必发谵语也。

【集注】

方有执曰:越出谓枉道而出也。

张璐曰:伤寒四、五日,正邪热传里之时,况见脉沉在里之喘满,而反汗之,必致燥结谵语矣。盖燥结□语,颇似大承气证,此以过汗伤津,而不致大实大满腹痛,祗宜小承气为允当耳!

阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必□,□则□语,小承气汤主之。若一服□语止者,更莫复服。

【注】

此详上条以明其治也。阳明病其人多汗,以津液外出,胃中干燥,大便必□,久则□

语,宜以小承气汤主之,若一服利,□语止,慎不可更服也。

【集注】

张璐曰:多汗□语,下证急矣。以其人汗出既多,津液外耗,故不宜大下。但当略与小承气汤,和其胃气,□语自止,若过服反伤津液也。

沈明宗曰:此汗多胃燥,非同实治也。

汗出□语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。

【注】

病自汗出而□语者,以素有燥屎在胃中,此为太阳风邪之所传也,须当下之。然必须太阳之邪,已过阳明之经,而入阳明之府,乃可下之。若下之早,则里热未结,不但热去不尽,且虚其中,热乘虚而上干于心,语言必乱。此表虚汗出,里实□语,所以必待过经入府,而后下之则愈,宜大承气汤。

【集注】

方有执曰:过经,谓宁迟迟,非谓必待十三日后也。

程知曰:此言□语不当下早也。既出汗矣而□语,则必有燥屎在胃,此当属风。风为阳邪,阳邪入里,故□语。然须六、七日乃可下之,下之早,则风邪未解于表,尽入于里,里邪燥实,语言更乱也。

阳明病,□语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但□尔,宜大承气汤下之。

【按】

「宜大承气汤下」之句,应在「必有燥屎五、六枚」之下,始合当用大承气汤下之之义。若但便□而用大承气汤下之,殊失仲景顾虑误下、慎下之旨。

【注】

阳明病谵语有潮热反不能食者,知胃中必有燥屎已结实也,宜大承气汤下之。若能食者,知胃将和,但大便□耳!当导之,不可下也。

【集注】

张璐曰:此以能食、不能食,辨燥结之微、甚也。潮热谵语,皆胃中热甚所致,胃热则能消谷,今反不能食,此必热伤胃中津液,气化不能下行,燥屎逆攻于胃之故,宜大承气汤,急祛亢极之阳,以救垂绝之阴。若能食者,胃中气化自行,热邪不盛,津液不致大伤,大便虽□,不久自行,不必用药,反伤其气也。

下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤。

【注】

下利里虚,谵语里实,若脉滑大,证兼裹急,知其中必有宿食也。其下利之物,又必稠粘臭秽,知热与宿食合而为之也,此可决其有燥屎也,宜以小承气汤下之。于此推之,可知燥屎不在大便□与不□,而在里之急与不急,便之臭与不臭也。

【集注】

汪琥曰:下利者,肠胃之疾也。若谵语,则胃家实,与厥阴无与,乃肠中有燥屎不得下也。治宜小承气汤者,此半利半结,祗须缓以攻之也。又曰:或问既下利矣,则热气得以下泄,何由而致谵语有燥屎也?答曰:此系阳明府实大热之证,胃中糟粕为邪所壅,留着于内,其未成□者,或时得下,其已成□者,终不得出,则燥屎为下利之根,燥屎不得出,则邪热上乘于心,所以谵语。要之此证,须以手按脐腹当必坚痛,方为有燥屎之征。

直视谵语,喘满者死,下利者亦死。

【注】

上条下利谵语为可治,此条下利谵语者死。要知谵语不死于下利,而死于直视也。直视者,精不注乎目也;谵语者,神不守乎心也,已属恶候。加之喘满,阳上脱也,故曰死。下利阴下脱也,故曰亦死也。

【集注】

方有执曰:直视,精不荣于目也;谵语,神不主乎心也。喘则阳争于上,利则阴争于下,胃中土也,阴阳争夺于上下,而中气不守,故无法可治,而皆主死也。

发汗多,若重发汗者,亡其阳,□语。脉短者死;脉自和者不死。

【注】

太阳病,发汗过多不解,又复重发其汗,以致气液两亡,热邪乘燥传入阳明而生□语。□语者,胃热阳也。脉短者,气衰阴也。阳病见阴脉,为阴胜于阳,故死也。若脉不短,为阴阳自和,故不死也。

【集注】

喻昌曰:方注以此为太阳经脱简,不知太阳经无□语之例,必日久而兼阳明、少阳,方有□语。故此言太阳经得病时,发汗过多,及传阳明时,重发其汗,因有亡阳而□

语之一证也。亡阳之人,所存者阴气耳,故神魂不定,而妄见妄闻,与热邪乘心之候不同。脉短则阴阳不附,脉和则阴阳未离,其生死但从脉定耳。

汪琥曰:□语者,脉当大实或洪滑,为自和。自和者,言脉与病不相背也,病虽甚不死。若谵语脉短,为邪热盛,正气衰乃阳证见阴脉也,无法可施。

发汗多,亡阳□语者,不可下,与柴胡桂枝汤和其荣卫,以通津液后自愈。

【注】

此又承上条以出其治也。谵语者,属阳明热实,可下之证也。若发汗过多,大亡气液而发谵语者,乃津枯致燥之谵语,非热甚内实之谵语,不可下也。里有热,宜白虎加人参汤。表不解,与柴胡桂枝汤和其荣卫,以通津液后自愈也。

【按】

发汗过多,亡阳□语,以无大便□满痛,故不可下;以无身寒汗出恶寒,故不可温。

于此可知发太阳汗出过多致谵语者,必无发热汗出恶寒也。发阳明汗出过多致谵语者,必有潮热恶热不大便也。此则发少阳汗多致谵语者,即论中少阳不可发汗,发汗则谵语是也。然舍小柴胡汤别无治法,若祗用柴胡又恐升散,非亡阳所宜,故合桂枝和其荣卫,通其津液自可愈也。

阳明中风,脉弦浮大而短气,腹部满,□下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤,若不尿,腹满加哕者,不治。

【按】

续浮之「浮」字,当是「弦」字,始与文义相属,则可与小柴胡汤。若俱是「浮」字,则上之浮,既宜用小柴胡汤,下之浮,又如何用麻黄汤耶?

【注】

中风传阳明,病太阳未罢,脉当浮缓。今脉弦浮大,弦,少阳脉也;浮,太阳脉也;大,阳明脉也,脉既兼见,证亦如之。腹满,太阳阳明证也;□下及心痛,久按之气不通快,少阳证也;鼻干,阳明证也;不得汗,太阳证也;嗜卧,少阴证也;面目悉黄,太阴证也;小便难,太阳府证也;潮热,阳明里证也;哕逆,胃败证也;耳前后肿,少阳证也;短气,气衰证也,凡仲景立法无方之条,皆是此等阴阳错杂,表里混淆之证,但教人俟其病势所向,乘机而施治也。故用刺法,待其小差,若外病不解,已成危候。如过十日,脉续弦不浮者,则邪机已向少阳,可与小柴胡汤和之,使阳明之邪从少阳而解。若脉但浮不大,而无余证者,则邪机已向太阳,当与麻黄汤汗之,使阳明之邪从太阳而解。若已过十余日,病势不减,又不归于胃而成实,更加不尿腹满哕甚等逆,即有一、二可下之证,胃气已败,不可治也。

【集注】

程知曰:此条全是表证未解,而无汗出燥渴之证,故不可用白虎。虽有潮热,而无□

满谵语濈濈汗出之证,故不可用承气。不如俟气之自回,犹可渐引其邪从外出也。

程应旄曰:此条证以「不得汗」三字为主,故酌量于柴胡麻黄二汤间,以通其久闭,总是要得汗耳!

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相抟,胃气生热,其阳则绝。

【注】

脉浮而芤,浮为阳盛,芤为阴虚。阳盛则发热,阴虚则汗出,二者相抟,则胃气生热愈盛,胃中津液立亡。其阳则绝者,言阳亡津液绝也。

【集注】

方有执曰:浮为气上行,故曰阳;芤为血内损,故曰阴。胃中生热者,阴不足以和阳,津液干而成枯燥也。

张璐曰:此言脾约当下不下,则浮涩转为浮芤,津液竭而难下矣。其阳则绝,即阳绝于里,亡津液之互辞也。

赵良曰:胃中阳热亢甚,脾无阴气以和之,孤阳无偶,不至燔灼竭绝不止耳。

沈明宗曰:此辨阳明津竭之脉也。浮为邪气强,芤为阴血虚,阳邪盛而阴血虚,为浮芤相抟,胃气生热,故曰:其阳则绝。即亡津液之互词也。若见此脉,当养津液,不可便攻也。

阳明病,反无汗,而小便利,二、三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛,若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。

【注】

阳明病,法多汗,反无汗而小便利,是寒气内攻也;至二、三日呕而咳,寒邪上逆也;手足厥者,寒气见于四肢也;气上逆,则咳而苦头痛矣。若不咳、不呕、不厥,则头不痛。此证之头痛者标也,咳逆手足厥者本也。

【集注】

程知曰:无汗小便利,呕咳肢厥头痛,曷不谓太阳病?盖初起无头痛诸表证也,此头痛是二、三日后呕咳而厥所致,非因头痛致呕咳而厥也。呕、咳二证,太阳、少阳俱有之,其表证未解,则属太阳病;其寒热往来者,则谓之少阳病也。厥,则厥阴有之,但无呕与咳也。

张璐曰:阳明无汗,呕咳手足厥者,得之荣卫俱伤而邪入深也。然小便利,则邪不在内而在外,不在下而在上,故知必苦头痛,仍宜小青龙主之。若不呕、不咳、不厥而小便利者,邪必顺水道而出,岂有逆攻巅顶之理哉!

林澜曰:须识阳明亦有手足厥证,胃主四肢,中虚气寒所致也。然头苦痛而咳,自与阴寒但厥者异矣。此类数条最为难解。

吴人驹曰:呕咳手足厥头痛,皆由反无汗之故也。

阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。

【注】

阳明病,当恶热不恶寒,若从伤寒传来,则不能食,今从中风传来,故能食也。伤寒挟寒邪,则有头痛证,今中风挟风邪,则有头眩证,理固然也。寒邪属阴,若兼饮则咳而呕,今不呕而咽痛,则以风属阳邪,风病则兼火,故咳而咽痛,以类相从也。

【集注】

方有执曰:眩风旋而目运也,风故不恶寒能食。咳,逆气也。咽门,胃之系也。胃热而气逆攻咽,则咳而咽伤也。

程知曰:阴邪下行,故无汗而小便利;阳邪上行,故不恶寒而头眩。寒则呕不能食,风则能食;寒则头痛,风则咽痛,是风寒入胃之辨也。

程应旄曰:阳明以下行为顺,逆则上行,故中寒则有头痛证,中风则有头眩证。以不恶寒而能食,知其郁热在里也。寒上攻能令咳,其咳兼呕,故不能食而手足厥;热上攻亦令咳,其咳不呕,故能食而咽痛,以胃气上通于肺,而咽为胃府之门也。夫咽痛惟少阴有之,今以咳伤致痛,若不咳则咽不痛,况更有头眩不恶寒之证,益可辨其为阳明之郁热也。

病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。

【注】

病人有寒,谓胃中寒也。复发汗,谓汗而复汗也。胃寒复汗,阳气愈微,胃中冷甚,蛔不能安,故必吐蛔也,宜理中汤送乌梅丸可也。

【集注】

程应旄曰:汗生于谷精,胃中阳气所酿也。有寒复发汗,知胃阳不复存于内矣,蛔何能安?

发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。

【按】

必吐下不止之「下」字,当是衍文。

【注】

此承上条误而又误,必变而成逆也。胃中虚冷,本因误汗,水药不得入口,入口即吐而为逆也。若更发其汗,则胃逆益甚,不能司纳,不特水药入口方吐,且必无时而不吐逆也。

【集注】

成无己曰:汗后水药不得入口,为之吐逆。发汗亡阳,胃中虚冷也;若更发汗,则愈损阳气,胃气大虚,故吐不止。

程应旄曰:发汗后见此者,由未汗之先,其人已是中虚而寒,故一误不堪再误也。

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。

【注】

阳明病,脉浮而迟,浮主表热,迟主里寒。今其证下利清谷,则为里寒太甚,法当温之,宜四逆汤主之。

【集注】

汪琥曰:阳明经病,脉当从长,今脉但浮,此在表之热凝也。腑病脉当从数,今脉过迟,此在里之寒甚也,故见下利清谷。其所利之谷食,色不变气不臭,即完谷不化也,此里寒已极,故与四逆汤也。

阳明病,欲解时,从申至戌上。

【注】

凡阳明病,无论在经在府,必乘其旺时而解,申、酉、戌,阳明旺时也。经气旺,则邪气自退,故解也。

【集注】

张志聪曰:经云:日西而阳气衰,阳明之所主也。从申至戌上,乃阳明主气之时,表里之邪欲出,必随旺时而解。

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标题:辨阳明病脉证并治全篇
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