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辨少阳病脉证并治全篇

来源:中药百科时间:2019-05-11 10:49:35

少阳主春,其气半出地外,半在地中,人身之气亦如之,故主半表半里也。半表者,谓在外之太阳也;半里者,谓在内之太阴也。邪入其间,阴阳相移,寒热交作,邪正相持,进退互拒,此际汗、吐、下三法俱在所禁,故立小柴胡汤和解法,加减施治。

然小柴胡加减法中,又有:口不渴身有微热者,加桂枝以取汗,及下后胸□满微结,小便不利,渴而不呕,头汗出往来寒热者,用柴胡桂枝干姜汤汗之。又有柴胡证具,而反下之,心下满而□痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;及柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;呕不止心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之。更有本柴胡证,医以丸药,下之微利,胸□满而呕,日晡潮热者,小柴胡加芒硝汤下之等法。是仲景亦有汗、下之法,惟在临证详察,因病施治,不可执一也。

少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。

【注】

少阳者,胆经也。其脉起于目锐眦,从耳后入耳中,挟咽出颐颔中。邪伤其经,故口苦、咽干、目眩也。口苦者,热蒸胆气上溢也;咽干者,热耗其津液也;目眩者,热熏眼发黑也。此揭中风、伤寒邪传少阳之总纲,凡篇中称少阳中风、伤寒者,即具此证之谓也。

【集注】

林澜曰:论中言少阳病,胸□痛耳聋,往来寒热,心烦喜呕,胸□痞□,半表半里之证详矣。此何以曰:口苦咽干目眩也?大抵病于经络者,此篇诸条已悉之矣,若胆热府自病,则又必有此证也。

沈明宗曰:此虽少阳总证,然偏里矣。少阳主胆,其脉循□络于耳,故胸□痛而耳聋。仲景另出手眼,以补口苦、咽干、目眩之里证,乃括少阳风伤卫、寒伤荣,风寒两伤而言也。

吴人驹曰:少阳者,一阳也。少阳之上,相火主之。若从火化,火盛则干,故口苦咽干也。少阳属木,木主肝,肝主目,故病则目眩也。

魏荔彤曰:胆府与少阳经为表里,而非半表半里之谓。半表者,对太阳之全表言;半里者,对太阴之全里言,故少阳在半表半里之间,总以经络之界为言。又曰:经中所谓不必悉具者,指或中余证,而少阳经胆府之主病,未有不悉具而遽可指为少阳病成者。

少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。

【注】

少阳,即首条口苦、咽干、目眩之谓也。中风,谓此少阳病,是从中风之邪传来也。

少阳之脉,起目锐眦,从耳后入耳中;其支者、会缺盆,下胸中,循□。表邪传其经,故目赤耳聋,胸中满而烦也。然此乃少阳半表半里之胸满而烦,非太阳证具之邪陷胸满而烦者比,故不可吐、下,若吐、下则虚其中,神志虚怯,则悸而惊也。此揭中风邪传少阳之大纲也。

【集注】

程知曰:少阳惟宜和解,若吐之则虚其阳而悸,下之则虚其阴而惊。

汪琥曰:少阳有吐下之禁,只因烦满,故误行吐下之法。成注谓:吐则伤气,气虚者悸;下则亡血,血虚者惊、。不知惊悸,皆主于心,误吐且下,则津液衰耗,神志虚怯,故悸而惊也。

沈明宗曰:胸中烦满似乎可吐,但在少阳,其邪已下胸循□,吐之徒伤胸中之气,使邪内并逼迫神明,则悸而惊也。

魏荔彤曰:此条论仲景不出方。小柴胡条中有心烦心下悸之证,想可无事他求也。汗、吐、下三法既不可行,则当和解之。小柴胡为少阳对证之药,斯用之宜决耳!

伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳,少阳不可发汗,发汗则□语,此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。

【注】

不曰少阳伤寒,而曰伤寒,略言之也。谓此少阳病是从伤寒之邪传来也。脉弦细,少阳之脉也。上条不言脉,此言脉者,补言之也。头痛发热无汗,伤寒之证也,又兼见口苦、咽干、目眩少阳之证,故曰属少阳也。盖少阳之病已属半里,故不可发汗,若发汗,则益伤其津,而助其热,必发□语,既发□语,则是转属胃矣。若其人津液素充,胃能自和,则或可愈。否则津干热结,胃不能和,不但□语,且更烦而悸矣。此揭伤寒邪传少阳之大纲也。

【集注】

王肯堂曰:凡头痛、发热俱为在表,惟此头痛、发热为少阳者何也?以其脉胘细,故知邪入少阳之界也。

喻昌曰:少阳伤寒禁发汗,少阳中风禁吐、下,二义互举,其旨益严。盖伤寒之头痛发热,宜于发汗者,尚不可汗,则伤风之不可汗,更不待言矣。伤风之胸满而烦,似可吐、下者,尚不可吐、下,则伤寒之不可吐,下,更不待言矣。脉弦细者,邪欲入里,其在胃之津液已为热耗,重复发汗,而驱其津液外出,安得不谵语乎?

汪琥曰:误发其汗,□语者,夺其津液而胃干,故言乱也。此少阳之邪,已转属胃,胃和则愈者,言当用药以下胃中之热,而使之和平也。胃不和,不但□语,更加烦扰忪悸,此言胃热上犯于心,故藏神不自宁也。

伤寒五、六日,中风,往来寒热,胸□苦满,默默不欲饮食,心烦,喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或□下痞□,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

【注】

此承上三条,互详其证,以明其治也。伤寒中风三、四日,见口苦、咽干、目眩之证,与弦细之脉,知邪已传少阳矣。若兼见耳聋目赤,胸满而烦者,则知是从中风传来也;若兼见头痛发热无汗者,则知是从伤寒传来也。今五、六日,更见往来寒热,胸□苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,则知是中风、伤寒兼见俱有之证也。少阳之邪,进可传太阴之里,退可还太阳之表,中处于半表半里之间,其邪:外并于表,半表不解则作寒;内并于里,半里不和则作热,或表或里无常,故往来寒热不定也。少阳之脉,下胸循□,邪凑其经,故胸□苦满也;少阳邪近乎阴,故默默也;少阳木邪病则妨土,故不欲饮食也;邪在胸□,火无从泄,上逼于心,故心烦也。邪欲入里,里气外拒,故呕,呕则木气舒,故喜之也,此皆柴胡应有之证也。其余诸证,时或有之,总宜以小柴胡汤主之,各随见证以加减治之可耳。然既分中风、伤寒之传,而不分其治者何也?盖以太阳有荣卫之分,故风寒之辨宜严,及传阳明少阳则无荣卫之分,且其邪皆化热,故同归一致也。

【集注】

成无己曰:邪在表里之间,谓之半表半里。伤寒中风者,是或伤寒或中风,非伤寒再中风,中风复伤寒也。五、六日,邪自表传里之时,邪在表则寒,在里则热,今在半表半里之间,未有定处,故往来寒热也。邪在表心腹不满,邪在里则心腹胀满,今言胸□苦满,亦是在表里之间也。邪在表呻吟不安,邪在里则内烦。经云:阳入之阴,则静默默,由邪方自表之里,在表里之间也。邪在表则能食,邪在里不能食,不欲食者,未至于必不能食,故亦为在表里之间也。邪在表则不烦、不呕,邪在里则烦满而呕,烦而喜呕者,邪在表方传里也·邪初入里,未有定处,所传不一,故有或见之证也。

方有执曰:五、六日,大约言也。往来寒热者,邪入躯壳之里,藏府之外,两界之隙地,所谓半表半里,乃少阳所主之部位也。故入而并于阴则寒,出而并于阳则热,出入无常,故寒热间作也。太阳一经,有荣卫之不同,所以风寒异治;阳明切近太阳,荣卫之道在迩,风寒之辨尚严,少阳一经,越阳明去太阳远矣,风寒无异治。经以伤寒、中风五、六日,往来寒热,交互为文者,发明风寒至此,同归于一致也。

小柴胡汤方

柴胡半筋黄芩三两人参三两半夏(洗)半升甘草(炙)三两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服。

加减法:

若胸中烦而不呕,去半夏、人参、加栝蒌实一枚。若渴,去半夏,加人参合前成四两半,栝蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩加芍药三两。若□下痞□,去大枣加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参加桂枝三两,温服微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。

【方解】

邪传太阳、阳明,曰汗、曰吐、曰下,邪传少阳惟宜和解,汗、吐、下三法皆在所禁,以其邪在半表半里,而角于躯壳之内界。在半表者,是客邪为病也;在半里者,是主气受病也。邪正在两界之间,各无进退而相持,故立和解一法,既以柴胡解少阳在经之表寒,黄芩解少阳在府之里热,犹恐在里之太阴,正气一虚,在经之少阳,邪气乘之,故以姜、枣、人参和中而预壮里气,使里不受邪而和,还表以作解也。世俗不审邪之所据,果在半表半里之间,与所以应否和解之宜,及阴阳疑似之辨,总以小柴胡为套剂。医家幸其自处无过,病者喜其药味平和,殊不知因循误人,实为不浅。故凡治病者,当识其未然,图机于早也。

【集解】

程应旄曰:方以小柴胡名者,取配乎少阳之义也。至于制方之旨及加减法,则所云上焦得通,津液得下,胃气因和尽之矣。方中以柴胡疏木,使半表之邪得从外宣;黄芩清火,使半里之邪得从内彻;半夏豁痰饮,降里气之逆;人参补内虚,助生发之气;甘草佐柴、芩,调和内外;姜、枣佐参、夏,通达荣卫,相须相济,使邪不至内向而外解也。至若烦而不呕者,火气燥实逼胸也,故去人参、半夏,加栝蒌实也。渴者,燥已耗液逼肺也,故去半夏加栝蒌根也。腹中痛者,木气散入土中,胃阳受困,故去黄芩以安土,加芍药以戢木也。□下痞□者,邪既留则木气实,故去大枣之甘而缓,加牡蛎之咸而耎也。心下悸,小便不利者,水邪侵乎心,故去黄芩之苦寒,加茯苓之淡渗也。不渴身有微热者,半表之寒,尚滞于肌,故去人参加桂枝以解之也。咳者,半表之寒,□入于肺,故去参、枣,加五味子,易生姜为干姜以温之,虽肺寒不减黄芩,恐干姜助热也。总之邪在少阳,是半表半里之热,郁而不升,故以小柴胡治之,所谓升、降、浮、沉则顺之也。

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。

【注】

此承上而言,无论伤寒中风,邪传少阳,病在半表半里,有柴胡证,但见一证,便以小柴胡随证加减治之,不必待其悉具也。

【集注】

方有执曰:此承上条辨认少阳一经为病之大旨。

郑重光曰:有柴胡证,但见一证便是,不必悉具者,言往来寒热是柴胡证,此外兼见胸□满□,心烦喜呕,及诸证中凡有一证者,即是半表半里,故曰呕而发热者,小柴胡汤主之。因柴胡为枢机之剂,风寒不全在表未全入里者,皆可用,故证不必悉具,而方有加减法也。至若柴胡有疑似证,不可不审者,如□下满痛,本渴而饮水呕者,柴胡不中与也;及但欲呕,胸中痛微溏者,亦非柴胡证,此等又当细为详辨者也。

伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。

【注】

伤寒该中风而言也。其邪三日,少阳受之,脉若大者,为邪盛欲传;今脉小,为邪衰欲自已也。

【集注】

程应旄曰:脉小则阳得阴以和,是邪尽退而正来复矣。

张锡驹曰:三日乃少阳主气之期,脉小则病退也。

伤寒四、五日,身热恶风,颈项强,□下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

【注】

伤寒四、五日,邪在三阳之时。身热恶风,太阳证也;颈项强,太阳阳明证也;□下满,手足温而渴,阳明少阳证也。此为三阳合病之始,固当权其孰缓孰急,以施其治。然其人□下满,手足温而渴,是已露去表入里,归并少阳之机,故独从少阳以为治也。主以小柴胡汤者,和解其表里也。此三阳合病不必悉具柴胡证,而当用柴胡之一法也。

【集注】

方有执曰:三阳俱见病,而独从少阳小柴胡以为治者,太阳、阳明之邪微,少阳近里而里证见,故从少阳一于和而三善备也。

喻昌曰:本当从三阳合并病之例而用表法,但手足温而加渴,是外邪逼□于少阳,向里之机已着,更用辛甘发散,则重增其热而大耗其津矣。故从小柴胡之和法,使阳邪罢而阴津不伤,一举而两得也。小柴胡汤当从加减法,不呕而渴者,去半夏加栝蒌根为是。

张志聪曰:手足温者,手足不冷也。非病人自觉其温,乃诊者按之而得也。不然何以既曰身热,而复云手足温耶?

汪琥曰:此条系三阳经齐病,而少阳之邪居多也。太阳伤寒已至四、五日之时,不曰发热恶风,祗曰身热者,此太阳之邪渐衰也。其兼阳明证不曰鼻干不得卧,而只曰颈项强者,此阳明之邪,亦将衰也。惟□下满为少阳经之专证,况兼手足温而又渴,此为邪将传里之机已着也。

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸□满不去者,与小柴胡汤。

【注】

阳明病发潮热,当大便□、小便数也。今大便溏、小便如常,非阳明入府之潮热可知矣。况有胸□满不去之少阳证乎?故不从阳明治,而从少阳与小柴胡汤主之也。

【集注】

王肯堂曰:阳明为病,胃家实也。今便溏而言阳明病者,谓有阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热也。

程应旄曰:如得阳明病而发潮热,似乎胃实之征矣。但胃实必大便□而小便数,今大便溏小便自可,是热非入府之热也,再以胸□征之,则主以小柴胡汤无疑矣。

阳明病,□下□满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。

【注】

阳明病,不大便,□下□满而呕,是阳明传少阳病也。若舌上黄苔涩者,为阳明之热未尽,则当与大柴胡汤两解之。今舌上白苔滑者,是已传少阳,故可与小柴胡汤和解之。俾上焦得通,则呕可止,津液得下,则便可通,胃气因和而□满除,则身必濈然汗出而解矣。

【集注】

程知曰:此言阳明兼少阳,宜用小柴胡也。不但大便溏为胃未实,即使不大便而呕,亦为邪未入里。□满在□而不在腹,舌苔白而不黄,皆少阳之见证多。故当从小柴胡分解阴阳,则上下通和,濈然汗出,而表里之邪为之一撤矣。

程应旄曰:□下□满,不大便而呕,是大柴胡汤证也。其用小柴胡汤者,以舌上白苔,犹带表寒故也。若苔不滑而涩,则所谓舌上干燥而烦,欲饮水数升,谓里热已耗及津液,此汤不可主矣。又曰:上焦得通,照□下□满言;津液得下,照舌苔与呕言;胃气因和,照不大便言。上条阳明病,从潮热上见,此条阳明病,从不大便上见。

凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

【注】

凡柴胡汤病证,不与柴胡汤而反下之,不变他病,柴胡证仍在者,可复与柴胡汤则解。但以误下,其证必虚,故解必蒸蒸而热振振而寒,邪正交争,然后汗出而解也。

【集注】

方有执曰:蒸蒸而振作战汗也,必如此而后解者,以下后里虚故也。

程知曰:邪气还表,故蒸蒸而热;下后正虚,故振振而动。

得病六、七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二、三下之,不能食,而□下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤后,必下重,本渴而饮水呕者,柴胡汤不中与也。食谷者哕。

【按】

「食谷者哕」四字,衍文。食谷呕者有之,从无哕者。

【注】

得病六、七日,少阳入太阴之时也。脉迟太阴脉也,浮弱太阳脉也,恶风寒太阳证也,手足温太阴证也,医不以柴胡桂枝汤解而和之,反二、三下之,表里两失矣。今不能食,□下满痛,虽似少阳之证,而实非少阳也。面目及身发黄,太阴之证已具也;颈项强,则阳明之邪未已也。小便难者,数下夺津之候也,此皆由医之误下,以致表里杂揉,阴阳同病。若更以有少阳□下满痛之一证不必悉具,而又误与柴胡汤,则后必下重,是使邪更进于太阴也。虽有渴证,乃系数下夺津之渴,其饮水即呕,亦非少阳本证之呕,缘误下所致,故柴胡汤不中与也。

【集注】

程知曰:前言柴胡证,但见一证便是。此更言□下满痛,亦有不宜柴胡者,以为戒也。

程应旄曰:以一渴证辨之,前条之手足温而渴者,热在里,未经数下,自能消水,今本渴而饮水则呕。知其渴为膈燥津亡之渴,数下中虚,不能消水,究于胃阳无涉。然则柴胡汤之于少阳,岂可云但见一证便是乎?又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎?

伤寒六、七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤

主之。

【注】

伤寒六、七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结者,是太阳之邪传少阳也。

故取桂枝之半,以散太阳未尽之邪;取柴胡之半,以散少阳呕结之病。而不名桂枝柴胡汤者,以太阳外证虽未去,而病机已见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上,意在解少阳为主而散太阳为兼也。支者,侧也,小也。支结者,即心下侧之小结也。

【集注】

方有执曰:支节,四肢骨节也。支结,言支饮抟聚而结也。发热至微呕,太阳之表也,故曰:外证未去。

程知曰:此邪入少阳,而太阳证未去者也。发热恶寒,支节烦疼,太阳证也,乃恶寒而微,但支节烦痛,而不头项强痛,则太阳证亦稍减矣。呕而支结,少阳证也,乃呕逆而微,但结于心下之偏旁,而不结于两□之间,则少阳亦尚浅也。若此者,惟当以柴胡汤和解少阳,而加以桂枝汤发散太阳,此不易之法也。

柴胡桂枝汤方

柴胡四两桂枝一两半人参一两半甘草(炙)一两半夏(洗)二合半黄芩一两半芍药一两半大枣(擘)六枚生姜(切)一两半

右九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

【集解】

柯琴曰:仲景书中最重柴、桂二方,以桂枝解太阳肌表,又可以调诸经之肌表;小柴胡解少阳半表,亦可以和三阳之半表。故于六经病外,独有桂枝证、柴胡证之称,见二方之任重不拘于经也。如阳浮阴弱条,是仲景自为桂枝证之注释;血弱气尽条,是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病,柴胡亦有坏病;桂枝有疑似证,柴胡亦有疑似证。如病似桂枝证,脚挛急与胸中痞□者,及病似柴胡证,本渴而饮水呕,与但欲呕胸中痛者是已。此条言伤寒六、七日,寒热当退之时,反见发热恶寒诸表证,更见心下支结诸里证,表里不解,法当表里双解之矣。然恶寒微,则发热亦微,可知支节烦疼,则一身骨节不疼;可知微呕心下亦微结,故谓之支结,是表证虽不去而已轻,里证虽已见而未甚。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪,取柴胡之半以解少阳微结之证。

口不渴身有微热者,法当去人参,以六、七日邪虽未解,而正已虚,故仍用之。外证虽在,而病机已见于里,故方以柴胡冠桂枝之上,为双解两阳之轻剂也。

伤寒五、六日,已发汗而复下之,胸□满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

【注】

伤寒五、六日,已发其汗,表未解而复下之。若邪陷入阳明之里,则必作结胸痞□,协热下利等证。今邪陷入少阳之里,故令胸□满微结也。小便不利渴而不呕者,非停水之故,乃汗下损其津液也。论中有身无汗,独头汗出,发热不恶寒心烦者,乃阳明表热,郁而不得外越之头汗也。今但头汗出,往来寒热,心烦者,无阳明证,知为少阳表热,郁而不和,上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之证,故主柴胡桂枝干姜汤,以专解半表之邪,兼散半里之结也。

【集注】

林澜曰:五、六曰,已经汗下之后,则邪当解。今胸□满微结,寒热心烦者,是邪犹在半表半里之间也。小便不利而渴,乃汗下后亡津液内燥也。若有热饮,其人必呕,今渴而不呕,知非饮热也。伤寒汗出则和,今但头汗出,余处无汗者,津液不足而未和也,与柴胡桂枝干姜汤,以解表里而复津液也。

汪琥曰:伤寒头汗出者,乃阳郁于表,非阳虚于上也。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半筋桂枝三两干姜二两栝蒌根四两黄芩三两牡蛎二两甘草(炙)二两

右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。

【方解】

少阳表里未解,故以柴胡桂枝合剂而主之,即小柴胡汤之变法也。去人参者,因其正气不虚;减半夏者,以其不呕,恐助燥也。加栝蒌根,以其能止渴兼生津液也;倍柴胡加桂枝,以主少阳之表;加牡蛎,以耎少阳之结。干姜佐桂枝,以散往来之寒;黄芩佐柴胡,以除往来之热,且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一,必需甘草以和之。初服微烦,药力未及;复服汁出即愈者,可知此证非汗出不解也。

服柴胡汤已,渴者,属阳明,以法治之。

【注】

风寒之邪从阳明而传少阳,起初不渴,今服柴胡汤已,反渴者,是少阳转属阳明也。

以法治之,谓当分其经府见证而治之也,葛根、白虎、谓胃间,各从其宜而用之可耳!

【集注】

方有执曰:已,毕也。服柴胡汤已毕而渴,则非暂渴,其为热已入胃亡津液而渴可知,故曰:属阳明也。

沈明宗曰:服柴胡汤已渴者,乃少阳之邪不传三阴,而转入阳明矣,即当随阳明现证而治,故谓以法治之。

郑重光曰:少阳、阳明之病机,在呕渴中分,渴则转属阳明,呕则仍在少阳。如呕多虽有阳明证,不可攻之,因病未离少阳也,服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者,是热入胃府,耗津消水,此属阳明胃病也。

伤寒五、六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便□,脉细者,此为阳微结,必有表复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阳病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。

【按】

脉细,当是「脉沉细」,观本条下文,脉沉亦在里也之「亦」字,自知。脉虽沉紧之「紧」字,当是「细」字。本条上文并无「紧」字,如何说脉虽沉紧,「虽」字何所谓耶?必是传写之误。

【注】

伤寒五、六日,虽表有头汗出,微恶寒之阳邪未罢,里有心下满,口不欲食,大便□

之阳结已形,但手足冷脉沉细,则阳邪所结殊微也,故曰:此为阳微结,必有表复有里也。然脉沉细,似乎里阴盛,而头汗出,则为表阳郁也。假令纯阴结,则不得复有头汗出之外证,始合悉入在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴结,此必为半在里、半在表之阳微结也,故脉虽沉细,不得为少阴病。所以然者,三阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤者,和其不通身汗出微恶寒也。设不了了者,必大便之□未除,自宜利其大便使得屎而解也。

【集注】

喻昌曰:阳微结者,阳邪微结未尽散也。旧注作阳气衰微,故邪气结聚大差。果尔,则头汗出为亡阳之证,非半表半里之证矣;果尔,则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结,及阳邪若不微结,是纯阴邪内结,则不得复有外证等语,其义甚明。

程知曰:此言少阳病有似少阴者,当细辨其脉证也。

程应旄曰:凡脉细、脉沉,皆阴脉也。今与阳证同见,则为阳热郁结之诊,无关少阴也。可见阳气一经郁结,不但阳证似阴,并阳脉亦似阴矣。

沈明宗曰:得屎而解,当用大柴胡之法也。

吴人驹曰:此证常见有误作阴寒而施温热以致大逆者,盖因其恶寒,手足冷,脉细而沉,不究其证之始末由来也。

周扬俊曰:此条恶寒肢冷不欲食,脉细或沉,有似乎阴,最难辨晰,仲景特出「阳微结」三字,昭示千古。以头汗出为阳,阴不得有汗也。至五、六日头痛发热,证原属阳也,故纵见少阴之脉,不得为少阴之病。然独未见少阳一证,何遽得为少阳病耶?

此仲景所以又明言半在表半在里也。尔时里证既多,不得纯以表药汗之;外证似阴,不得复以里药温之,故取小柴胡提出其邪于表里之半,而大便□不了了者,则当下之得屎无疑也。仲景恐人未明,自为详辨,然后知手足冷微恶寒者,正因阳邪郁结,不外通于肢体,故独头汗出也。

伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤,不差者,与小柴胡汤主之。

【注】

伤寒脉得浮涩,荣卫不足也;脉得沉弦,木入土中也。荣卫不足则表虚,木入土中则里急。惟表虚里急,腹中急痛,所以先用小建中汤,以其能补荣卫兼缓中急,则痛可差也。或不差,必邪尚滞于表。知涩为荣卫不通,弦为少阳本脉,故与小柴胡汤,按法施治也。成无己去黄芩加芍药,疏外调中,其说亦是。

【集注】

汪琥曰:弦脉不除,痛犹未止者,为不差,此为少阳经有留邪也。

伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

【注】

伤寒未解欲呕吐者,胸中有热邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸,寒邪在胃,阴阳之『气不和』,失其升降之常,故用黄连汤,寒温互用,甘苦并施,以调理阴阳而和解之也。然此属外,因上下寒热之邪,故有如是之证;若内因杂病,呕吐而腹痛者,多因宿食。由此推之,外因、内因,证同而情异,概可知矣。

【集注】

程知曰:阴邪在腹,则阳不得入而和阴,为腹痛;阳邪在上,则阴不得入而和阳,为欲呕逆。

汪琥曰:『尚论篇』皆以风寒二邪,分阴阳寒热。殊不知风之初来未必非寒,寒之既入亦能化热,不可拘也。

郑重光曰:此热邪中于上焦,寒邪中于下焦,阴阳不相入,失其上下升降之常也。

黄连汤方

黄连三两甘草(炙)三两干姜三两人参二两桂枝三两半夏(洗)半升大枣(擘)十二枚

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二。

【方解】

伤寒邪气入里,因人藏气素有之寒热而化病。如阳明病,□满不大便而呕,舌上白苔者,以小柴胡汤,及太阳病下之里虚懊□,舌上如苔者,以栀子豉汤之类,是随胸中有寒,丹田有热化者也。此则随胃中有寒,胸中有热而化,腹中痛欲呕吐,故以是方

主之。君黄连以清胃中之热,臣干姜以温胃中之寒,半夏降逆,佐黄连呕吐可止,人参补中,佐干姜腹痛可除,桂枝所以安外,大枣所以培中也。然此汤寒温不一,甘苦并投,故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格,寒热并施之治法也。

太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满□痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。

【注】

太阳病十日以上无他证,脉浮细而嗜卧者,外邪已解,不须药也。设有胸满□痛等证,则知少阳之外邪未解,故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细,而有头痛发热恶寒无汗等证,则仍是太阳之外邪未解,当与麻黄汤汗之。

【按】

论中脉浮细,太阳少阳脉也;脉弦细,少阳脉也;脉沉细,少阴脉也。脉浮细,身热嗜卧者,阳也;脉沉细,身无热嗜卧者,阴也;脉缓细,身和嗜卧者已解也。是皆不可不察也。

【集注】

王肯堂曰:此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同,而脉浮细嗜卧,则为表邪已解,□

痛为少阳有邪,故与小柴胡汤。若脉但浮者,又当先治太阳也,故与麻黄汤。此是设为变通之言,非为服柴胡而脉浮也。

伤寒发热,汗出不解,心中痞□,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

【按】

下利之「下」字,当是「不」字,若是「下」字,岂有上吐下利,而以大柴胡汤下之之理乎?

【注】

伤寒发热汗出不解,表尚未已也;心中痞□大便不利,里病又急矣。呕吐,少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急,心中热结成痞,故以大柴胡汤,外解少阳发热未尽之表,内攻阳明成实痞□之里也。

【按】

太阳病发热汗出不解,心下痞□,下利不呕吐者,此表里俱虚,桂枝人参汤证也。若呕吐不利者,此表里俱实,大柴胡汤证也。彼则脉微弱,此则脉必有力也。

太阳病,过经十余日,反二、三下之,后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。

呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。

【注】

太阳病传过三阳之经十余日,医不随经施治,反二、三下之,未致变逆,后四、五日,惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者,宜先与小柴胡汤解表和里。如或不愈,其呕不止,心下满急,郁郁微烦,此为少阳表里均未解也,与大柴胡汤下之,攻里和表,自可愈也。

【集注】

方有执曰:过经与坏病同,不知何逆,而二、三下之,适所以致逆,故曰:反也。下而又下,阳明虽未伤,而少阳亦未除,故曰:柴胡证仍在也。呕不止,郁郁微烦,乃邪扰二阳,故曰:未解也。

程知曰:此言过经误下,有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪,因屡下而深入,若表证未罢,必先用小柴胡和其半表,而后可兼攻其里也。

程应旄曰:此条与阳明经呕多,虽有阳明证不可下之条,细细酌量,阳明证呕在上,而邪亦在膈之上,未入府,故不可下;此条呕不止,心下急,乃邪在膈之下,已属胃,乃可下也。可下不可下,此等处最不容误也。

林澜曰:呕不止,则半表里证犹在,然心下急,郁郁微烦,必中有燥屎也,非下除之不可,故以大柴胡兼而行之。

大柴胡汤方

柴胡半筋黄芩三两半夏(洗)半升芍药三两枳实(炙)四枚大黄二两生姜(切)五两大枣(擘)十二枚

右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。

【按】

许叔微曰:大柴胡汤一方无大黄,一方有大黄,此方用大黄者,以大黄有荡涤蕴热之功,为伤寒中要药。王叔和云:若不用大黄,恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈,若无大黄,将何以下心下之急乎?应从叔和为是。

【方解】

柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和其内也。去参草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也。

太阳病,过经十余日,心中温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时,自极吐下者,与调胃承气汤,若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证。以呕,故知极吐、下也。

【按】

王肯堂曰:「温温」当是「嗢嗢」。又云:「以呕」之下,当有阙文。

【注】

太阳病过经十余日,曾经吐、下不解者:以极吐则虚其胸,邪热乘虚入胸,故心下嗢嗢欲吐,而胸中痛也。极下则虚其里,邪热乘虚入里,故大便反溏腹微满,郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下,则为在表之邪热,悉陷胸腹,而所见者,皆是里证未和,故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者,谓不因极吐、极下而有斯证,则又不可与是汤也。夫但欲呕者,少阳也;胸中痛者,太阳也;微溏者,太阳少阳合病之利也,并无心中嗢嗢郁郁,腹满烦热等证,固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证,故柴胡汤

亦不可与也。须从太阳、少阳合病,下利,若呕者,与黄芩加半夏生姜汤可也。

【集注】

方有执曰:胸中痛,邪在膈也。若曾极吐,则应有心下嗢嗢欲吐之状,何也?以胃口已被吐伤,邪热上抟于膈,故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦,邪在胃也。若曾极下,则应大便微溏,何也?以下则胃虚,邪虽实于胃,大便反不能结□也。故曰:先此时自极吐下者,与谓胃承气汤。言当荡其热以和其胃也,不尔,言未经极吐下也。

但欲呕至末,申明上文之意。

喻昌曰:太阳病过经十余日,心下嗢嗢,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微满郁郁微烦者,此有二辨:若曾经大吐、大下者,表邪从吐解,且已入里,可用调胃承气之法;若未经极吐、下,但欲呕不呕,胸中痛微溏者,是痛非吐所伤,溏非下所致,调胃之法不可用矣。

程知曰:过经者,谓病过七、八日至十三日,经气已周犹不解也。岂惟十三日,且有二十余日者矣。盖过经不解,病必皆在阳经留连;若在阴经,则又岂能若是之持久耶!久持且不能,安望其生乎?

程应旄曰:大便溏则气得下泄,腹不应满,烦不应郁郁,今仍腹微满,郁郁微烦,必胃有阻留,而下后仍不快畅也。病属阳明证,反无阳明,而只有少阳,其中必有所误,故直穷其所以致证之由,而后可从证上认病。

伤寒十三日不解,胸□满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利。今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

【注】

凡伤寒过经不解,热邪转属胃府者多,皆当下之。今伤寒十三日不解过经,胸□满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本大柴胡证也。下之而不通利,今反利者,询知为医以丸药迅下之,非其治也。迅下则水虽去,而燥者仍存,恐医以下后之利为虚,故复指曰潮热者实也,是可再下者也。但胸□之邪未已,故先宜小柴胡汤以解少阳以外,复以小柴胡汤加芒硝,以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者,因里不急且经迅下,惟欲其耎坚润燥耳!是又下中兼和之意也。

【集注】

『内台方』议曰:潮热者,实也,何不用大柴胡、大小承气下之,却用芒硝何也?盖潮热虽属实,然已先用丸药,伤动藏府,若再用大黄下之,则脾气伤而成坏证矣,祗用芒硝润燥以取利也。

方有执曰:十三日,过经也。不解,坏证也,非其治也。以上乃原其坏,由于医之误。以下至末,救误之治也。

柴胡加芒硝汤方

于小柴胡汤方内,加芒硝六两,余根据前法服,不解更服。

伤寒十三日不解过经,□语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大盒饭□,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

【注】

此承上条互发其义,以详其治也。伤寒十三日不解,过经,□语者,以有热也,当以汤药下其热。但上条潮热之热,热在表里,当大便不□;此条□语之热,热归胃府,法当大便□。若小便利者,大盒饭□,今大便不□而反下利,脉调和者,知为医以丸

药下之之利,非其治也。如未经丸药下之,自下利者,则为内虚,内虚之利,脉当微弱而厥,今反和而不微厥,此为内实有热,非内虚有寒也,虽下利乃热利也。仍当下其热,故以调胃承气汤主之。

伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。

【注】

伤寒之邪,一日太阳受之,二日阳明受之,三日少阳受之,四日太阴受之,五日少阴受之,六日厥阴受之,此传经之次第也。今伤寒三日,三阳表邪为尽,三阴当受邪,其人当不能食而呕,今反能食而不呕者此为里和,三阴不受邪也。然此乃『内经』以其大概而言,究不可以日数拘也。

【集注】

成无己曰:表邪传里,里不和则不能食而呕,今反能食而不呕,是邪不传阴,但在阳也。

方有执曰:阳以表言,阴以里言,能食不呕,里气和而胃气回,阴不受邪可知矣。

汪琥曰:邪在少阳,原呕不能食,今反能食而不呕,可征里气之和,而少阳之邪自解也。里既和而少阳之邪解,则其不传三阴,断断可必,故云:三阴不受邪也。

伤寒六、七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。

【注】

伤寒六、七日,邪欲入里之时也。无大热,表热微也。躁烦者,里热盛也。此为阳去入阴也。阳去入阴者,谓阳邪去表入里,传于三阴也。

【集注】

成无己曰:内热为烦。谓心中郁烦也;外热为躁,谓身外热躁也。内热为有根之火,故但烦不躁,乃先烦后躁者,皆可治;外热为无根之火,故但躁不烦,及先躁后烦者,皆不可治。

方有执曰:去,往也。言表邪去而入于里,所以外无他热,而内则烦躁也。

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七、八日,热除而脉迟身凉,胸□下满,如结胸状,□语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而泻之。

【注】

妇人中风,发热恶寒,表病也。若经水不来,热必无由传于血室,今经水适来,得之七、八日后,脉迟热除,身凉似乎表欲解矣。若复见胸□下满,如结胸状,□语之证,则知非表解入里,乃表邪之热因经水适来,乘虚而入于血室也,法当刺期门。期门为肝之穴,肝为藏血之所,今邪入血室,故刺期门,随其血分实热而泻之也。

【集注】

方有执曰:血室,为荣血停留之所,经血集会之处,即冲脉所谓血海是也。其脉起于气冲,并少阴之经,夹脐上行至胸中而散,故热入而病作,其证则如是也。期门二穴在不容两傍,各去同身寸之一寸五分,肝之募也。肝纳血,故刺期门,所以泻血分之实热也。

汪琥曰:邪传少阳,热入血室,故作□语等证。仲景恐人误认为阳明府实证,轻用三承气以伐胃气,故特出一刺期门法以疗之。

妇人中风,七、八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

【注】

妇人中风七、八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,血与热抟,其血必结。然虽结而无胸□满,如结胸□语等证,是为结而未实也。尚有如疟状之寒热,发作有时,乃为邪在少阳,半表半里也。故用小柴胡汤以和表里,热自解也。

【集注】

方有执曰:前经水适来者,因热入血室,血出而热遂遗也。此适断者,热乘血来而遂入之,与后血相抟,俱留而不出,故曰其血必结也。

程知曰:前证经水来,而胸□满结□语,是邪实于藏也,故用刺以泻之。此证因血结而寒热如疟,是邪发于经也,故用小柴胡汤和之。

妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则□语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈。

【注】

上二条,发明风邪热入血室之证;此条发明寒邪热入血室之证。妇人伤寒,发热无汗,经水适来,则必热入血室。故昼则明了,知邪不在阳也;暮则□语,如见鬼状者,是为邪在阴也。无犯胃气及上二焦者,通谓三焦也。盖禁人汗、吐、下三法,皆不可轻用,当俟其经行,必热随血去而愈也。

【集注】

方有执曰:必自愈者,言俟其经行血下,则邪热得以随血而俱出,犹之鼻衄红汗,故自愈也。盖警人勿妄攻,以致变乱之意。

林澜曰:伤寒发热者,寒已成热也。经水适来、则血室空虚,邪热乘虚入于血室。若昼日谵语,为邪客于府与阳争也。此昼日明了,暮则□语如见鬼状者。是邪不入府,而入于血室与阴争也。阳盛□语宜下,此不可下者,犯胃气也。彼热入血结寒热者,与小柴胡汤散邪发汗;此虽热入血室,而不留结,不可与发汗药、犯其上焦也。若热入胸□满如结胸者,可刺期门;此虽热入血室而无满结。不可刺期门,以犯其中焦也。必自愈者,以经行则热随血去,血下则邪热悉除而愈矣。

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于□下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下〔一云:藏府相连,其病必下,□膈中痛〕,故使呕也,小柴胡汤主之。

【注】

此详申上三条,妇人中风、伤寒,经水适来过多,以致血弱气尽,腠理不密,邪热之气乘虚入于血室,邪与正相抟,结于少阳之界,故邪结于□下也。邪正相争,争于阳则热,争于阴则寒,故往来寒热也;争已必衰,衰则止,故休作有时也;少阳病已入半里,将近厥阴,故默默不欲饮食也;少阳胆与厥阴肝相为表里,故曰:藏府相连也。少阳之脉,下胸中,循□表;厥阳之脉,抵少腹,循□里,故其痛必及于□下也。

少阳之邪,从胸而下□,因胸而病及于□,故曰:邪高痛下也。邪从胸循□入里,里气上拒,故使呕也。仲景重出此条,仍主之以小柴胡汤者,使知法不外少阳,不必另从厥阴血室中求治也。

【集注】

喻昌曰:四条皆互文见意也。一云:经水适来,一云:经水适断。一云:七、八日热除,而脉迟身凉,一云:七、八日续得寒热,发作有时。一云:胸□下满,一云:邪气因入与正气相抟,结于□下。一云:如结胸状,一云:邪高痛下。一云:□语。一云:昼日明了,暮则□语如见鬼状。一云:如疟状,一云:往来寒热休作有时。一云:刺期门,一云:用小柴胡汤。一云:毌犯胃气及上二焦。皆互文以明大意,而自为注脚也。学者试因此而细绎全书,思过半矣。「如结胸状」四字,仲景当恐形容不尽,重以藏府相连,邪高痛下之语,畅发病情。盖血室者冲脉也,下居腹内,厥阴肝之所主也。而少阳之胆与肝相连,府邪在上,藏邪在下,,胃口逼处二邪之界,所以默默不欲饮食,而但喜呕耳。期门者。肝之募也,随其实而泻之,泻肝之实也,又刺期门之注脚也。小柴胡汤,治少阳之正法也。毋犯胃气及上二焦,则舍期门、小柴胡汤

,更无他法矣。

呕而发热者,小柴胡汤主之(衍文,已见太阳中篇半夏泻心汤条上)。少阳病,欲解时,从寅至辰上。

【注】

寅、卯、辰、木旺之时也。经云:阳中之少阳,通于春气,故少阳之病,每乘气旺之时而解,经气之复,理固然也。

【集注】

魏荔彤曰:病在少阳,乘其正旺,如法治之,何病不已。

音切少去声涩音色嗢乙骨切腠音凑

标题:辨少阳病脉证并治全篇
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