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辨少阴病脉证并治全篇

来源:中药百科时间:2019-05-11 10:49:39

少阴肾经,水火之藏,邪伤其经,随人虚实,或从水化以为寒,或从火化以为热。水化为阴寒之邪,是其本也;火化为阳热之邪,是其标也。阴邪其脉沉细而微,阳邪其脉沉细而数。至其见证,亦各有别。阴邪但欲寐身无热,阳邪虽欲寐则多心烦。阴邪背恶寒口中和,阳邪背恶寒则口中燥。阴邪咽痛不肿,阳邪咽痛则肿;阴邪腹痛下利清谷,阳邪腹痛下利清水或便脓血也。阴邪外热面色赤,里寒大便利,小便白;阳邪外寒手足厥,里热大便秘,小便赤。此少阴标本寒热之脉证也。凡从本之治,均宜温寒回阳;从标之治,均宜攻热救阴。回阳救阴,其机甚微,总在临证详究,辨别标本寒热,以急施其治,庶克有济,稍缓则不及矣。

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。

【注】

少阴肾经,阴盛之藏也。少阴受邪,则阳气微,故脉细也。卫气行阳则寤,行阴则寐,少阴受邪,则阴盛而行阴者多,故但欲寐也。此少阴病之提纲,后凡称少阴病者,皆指此脉证而言也。

【集注】

方有执曰:少阴肾经也,居于极下,其脉起于小趾之下。『灵枢』曰:是主所生病者,嗜卧但欲寐。盖人肖天地,天地之气行于阳则辟而晓,行于阴则阖而夜,故人之气行于阳则动而寤,行于阴则静而寐。凡病人但欲寐者,邪客于阴故也。

张璐曰:此言少阴之总脉总证也。盖少阴属水主静,即使热邪传至其经,在先之脉虽浮大,此时亦必变为沉细;在先之证虽烦热不宁,此时亦必变为昏沉嗜卧。但须辨出脉细沉数、口中燥为热证;脉沉微细、口中和为寒证,以此明辨,万无差误矣。

程应旄曰:凡阴脉皆沉,异乎太阳之浮,不必言矣。阳明脉大,微者大之反;少阳脉弦,细者弦之反,沉兼微细,阴证定矣。

少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

【注】

少阴病,谓但欲寐也。脉沉者,谓脉不微细而沉也。今始得之,当不发热而反发热者,是为少阴之里寒,兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤,温中发汗,顾及其阳,则两感之寒邪,均得而解之矣。

【集注】

方有执曰:发热邪在表也,脉沉少阴位北而居里也,以其居里,邪在表而发热,故曰反也,以邪在表不在里,故用麻黄以发之;以其本阴而标寒,故用附子以温之。细辛辛温通于少阴,用之以佐主治者,以其专经而为向导也。

程知曰:三阴表法与三阳不同,三阴必以温经之药为表,而少阴尤为紧关,故用散邪温经之剂,俾外邪之深入者可出,而内阳亦不因之外越也。

程应旄曰:一起病便发热,兼以阴经无汗,世有计日按证者,类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者,由其人肾经素寒,里阳不能协应,故沉而不能浮也。沉属少阴,不可发汗,而始得病时即发热,则兼太阳,又不得不发汗。须以附子温经助阳,托住其里,使阳不至随汗而越,其麻黄始可合细辛用耳!

林澜曰:传邪与阴寒皆有沉脉,沉但可为病之在里,而未可专以沉为寒也。夫少阴证中,微细而沉,与细数而沉,其为寒热之殊,盖大有别矣。

麻黄附子细辛汤方

麻黄(去节)二两细辛二两附子(炮去皮,破八片)一枚

右三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病,得之二、三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二、三日无里证,故微发汗也。

【注】

此详上条少阴病得之二、三日,仍脉沉发热不解者,宜麻黄附子甘草汤微发其汗也。

盖谓二、三日不见吐利里寒之证,知邪已衰,然热仍在外,尚当汗之,但不可过耳,故不用细辛而用甘草,盖于温散之中有和意也。此二证,皆末曰无汗,非仲景略之也,以阴不得有汗,不须言也。

【集注】

张璐曰:少阴无发汗之法,汗之必至亡阳。惟此一证,其外有太阳发热无汗,其内不吐利躁烦呕渴,乃可温经散寒,取其微似之汗也。

程应旄曰:既云微发汗矣,仍用「以」字、「故」字推原之,足见郑重之意。按此二条,与太阳篇发热头痛脉沉用四逆者同一证。彼以不差,则期过三日,可知病已入里,虽尚冒太阳头痛,直以少阴法律之。此少阴病在初得二、三日,虽无头痛证,不容竟作少阴治之,故仍兼太阳之法以律之。一出一入,不啻爰书。假令前条得之二、三日,后二条过二、三日不差,则四逆之与麻黄,易地皆然矣。

汪琥曰:上条反发热脉沉,此亦反发热脉沉,但上言始得之为急,此言得之二、三日为缓。病势稍缓,治法亦缓。

麻黄附子甘草汤方

麻黄(去节)二两附子(炮去皮,破八片)一枚甘草(炙)二两

右三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【集解】

柯琴曰:彼太阳病而脉反沉,便用四逆以急救其里,是里寒阴盛也。此少阴脉而表反热,便于表剂中加附子以预固其阳,是表热阳衰也。夫以发热无汗,太阳之表脉沉,但欲寐,少阴之里,设用麻黄开腠理,细辛散浮热,而无附子以固元阳,则太阳之微阳外亡。惟附子与麻黄并用,则寒邪散而阳不亡,此里病及表,脉沉而当发汗者,与病在表,脉浮而发汗者,径庭也。若表微热,则受寒亦轻,故以甘草易细辛而微发其汗,甘以缓之,与辛以散之者,又少间矣。

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

【注】

少阴病,脉微,虽有发热,亦为少阴里寒外热,非太阳发热者可比,故不可发汗,发汗则亡阳。然阳已虚,津液已涸,即见少阴口燥咽干可下之证,若尺脉弱涩者,复不可下之,又恐亡阴也。

【集注】

方有执曰:微者,阳气不充,故曰无阳,无阳则化不行,故汗不可发也。尺以候阴,弱涩者,阴血不足也,故谓复不可下,其当亟行温补,又可知矣。

程应旄曰:少阴多自利证,人固无肯轻下者。但拈出「尺脉弱涩」字,则少阴之有大承气汤证,其尺脉必强而滑,已伏见于此处矣。

病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛,而复吐利。

【注】

病人脉阴阳俱紧发热无汗者,太阳伤寒证也;发热汗出不止者,太阳亡阳证也。今脉紧无热而反汗出,此属少阴。然少阴证,法当咽痛而复吐利也。上条脉微无汗,不可发汗者,是以脉为主也;此条有汗脉紧,不可发汗者,是以证为主也。从脉从证,不可不察。

【集注】

程知曰:阴阳俱紧,伤寒之脉也,法当无汗,而反汗出,太阳之阳外亡也。若以少阴亡阳之证,而认为太阳中风之证,则误矣。少阴之寒上逼,则咽痛而吐,下逼则下利也。

少阴病,脉紧,至七、八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者为欲解也,虽烦下利,必自愈。

【注】

此承上条互发其义,以别阴阳寒热也。少阴病,脉沉微细,寒邪脉也;脉沉数细,热邪脉也。若脉紧汗出,是少阴寒虚证也;今脉紧无汗,乃少阴寒实证也。因循至七、八日之久,而自下利,若寒实解,则脉必紧去而暴微,其证必手足由冷而反温,是知邪随利去,为欲解也。故此时虽烦下利,乃阴退阳回,故知其必自愈也。

【集注】

方有执曰:紧,寒邪也。自下利脉暴微者,阴寒内泻也。故谓手足为反温,言阳回也。阳回则阴退,故谓紧反去,为欲解也。夫寒邪在阴而脉紧,得自利脉暴微,手足温,紧去为欲解者,犹之邪在阳脉数而热,得汗出脉和身凉数去,为欲愈之意,同阴阳胜复之机也。

程应旄曰:脉于利后顿变紧而为微,手足于利后变不温而为温,则微非诸微亡阳之微,乃紧去人安之微。盖以从前之寒,已从下利而去,故阳气得回而欲解也,虽烦下利必自愈。

少阴病,得之一、二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

【注】

背恶寒为阴阳俱有之证,如阳明病无大热,口燥渴,心烦背微恶寒者,乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐,得之二、三日,口中不燥而和,其背恶寒者,乃少阴阳虚之背恶寒,非阳明热蒸之背恶寒也。故当灸之,更主以附子汤,以助阳消阴也。口燥、口和,诚二者之确征矣。

【集注】

程知曰:言初得之证,口中和,不渴、不燥,全无里热也。『内经』曰:背为阳,背恶寒则阳虚阴盛,寒深可知。若风寒在表而恶寒,则一身尽寒矣。灸之以助阳消阴,与附子汤以温经散寒。论中云:伤寒无大热口燥渴,心烦背微恶寒者,白虎汤加人参主之。彼是阳热乘阴虚而内陷之恶寒,与此之阴寒盛者不同。阳入阴者,则口燥心烦,阴寒盛者,则不能销铄津液,故口中和。

张璐曰:太阳表气大虚,邪气得入犯少阴,故得之一、二日,尚背恶寒不发热,此阴阳两亏,较之两感,更自不同。两感表里皆属热邪,犹堪发表攻里,此则内外皆属虚寒,无邪热可以攻击。惟当温经补阳,以温补其不足,更灸关元以辅助之。虽其证似缓于发热脉沉,而危殆尤甚焉。

汪琥曰:此条论仲景不言当灸何穴。常器之云:当灸鬲俞、关元穴,背俞第三行。郭壅云:此有错字,当是灸鬲俞、关元穴也。鬲俞是背俞第二行穴。按鬲俞实系背俞部第二行穴,然常器之所云第三行穴者,当是鬲关,非鬲俞也。『图经』云:鬲关二穴在第七椎下,两旁相去各三寸陷中,正坐取之,足太阳气脉所发,专治背恶寒,脊强,俯仰难,可灸五壮。盖少阴中寒,必由太阳而入,故宜灸其穴。又关元一穴在腹部中行脐下三寸,足三阴、任脉之会,可灸百壮。常器之所谓灸鬲关者,是温其表以散

外邪;灸关元者,是温其里以助其元气也。

少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。

【注】

此承上条详举其证,互发其义,以出其治也。身体痛,表里俱有之证也,如太阳病脉浮发热,恶寒身痛,手足热,骨节痛,是为表寒,当主麻黄汤,发表以散其寒。今少阴病,脉沉无热,恶寒身痛,手足寒,骨节痛,乃是里寒,故主附子汤,温里以散寒也。

【集注】

方有执曰:少阴肾也,肾主骨,寒淫则痛。

程应旄曰:身体痛,手足寒,骨节痛,太阳伤寒同有此证也。以脉沉辨之,沉属阴寒重着所致,里阴有余,表阳不足,故以附子汤主之。

附子汤方

附子(去皮,生破八片)二枚茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

【方解】

少阴为寒水之藏,故寒伤之重者、多入少阴,所以少阴一经,最多死证。方中君以附子二枚者,取其力之锐,且以重其任也;生用者,一以壮少火之阳,一以散中外之寒,则身痛自止,恶寒自除,手足自温矣。以人参为臣者,所以固生气之原,令五藏六府有本,十二经脉有根,脉自不沉,骨节可和矣。更佐白术以培土,芍药以平木,茯苓以伐水,水伐火自旺,旺则阴翳消,木平土益安,安则水有制,制则生化,此诚万全之术也。其有畏而不敢用,以致因循有误者,不诚可惜哉!

少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤

【注】

少阴病,但欲寐,脉沉者,若无发热、口燥之证,则寒邪已入其藏,不须迟疑,急温之以四逆汤,消阴助阳可也。

【集注】

吴人驹曰:脉沉须别虚实,及得病新久,若得之多日及沉而实者,须从别论。

四逆汤方

甘草(炙)二两干姜一两半附子(生用,去皮,破八片)一枚

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

【方解】

方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以甘草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒;甘草得姜附,鼓肾阳温中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通关节走四肢,有逐阴回阳之力,肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉自升,手足自温矣。

【集解】

汪琥曰:少阴病,本脉微细,但欲寐。今轻取之,微脉不见,重取之,细脉几亡,伏匿而至于沉,此寒邪深入于里,殆将入藏,温之不容以不急也。稍迟则恶寒身蜷,吐利烦躁,不得卧寐,手足逆冷,脉不至,诸死证立至矣,四逆汤之用可稍缓乎?

少阴病,下利,白通汤主之。

【注】

少阴病但欲寐,脉微细,已属阳为阴困矣。更加以下利,恐阴降极、阳下脱也。故君以葱白,大通其阳而上升;佐以姜、附,急胜其阴而缓降,则未脱之阳可复矣。

【集注】

方有执曰:少阴病而加下利者,不独在经,而亦在藏寒甚而阴盛也。治之以干姜、附子者,胜其阴则寒自散也。用葱白而曰白通者,通其阳则阴自消也。

程知曰:此言下利宜通其阳也。少阴病,谓有脉微细、欲寐证也。少阴下利,阴盛之极,恐致格阳,故用姜、附以消阴,葱白以升阳。通云者,一以温之,而令阳气得入;一以发之,而令阴气易散也。

汪琥曰:肾虚无火不能主水,故下利用白通汤者,温里以散寒也。

白通汤方

葱白四茎干姜一两附子(生,去皮,破八片)一枚

右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

【集解】

汪琥曰:此方与四逆汤相类,独去甘草,盖驱寒欲其速,辛烈之性取其骤发,直达下焦,故不欲甘以缓之也。而犹重在葱白,少阴之阴,天之寒气亦为阴,两阴相合而偏于下利,则与阳气隔绝不通,姜、附之力,虽能益阳,不能使真阳之气必入于阴中,惟葱白味辛,能通阳气,令阴得阳而利,庶可愈矣。盖大辛、大热之药,不过借以益人阳气,非有以通之,令真阳和会,而何以有济也耶?

少阴病,下利脉微者,与白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死,微续者生。

【注】

此承上条详申其脉,以明病进之义也。少阴病下利脉微者,与白通汤,下利当止。今利不止,而转见厥逆无脉,更增干呕而烦者,此阴寒盛极,格阳欲脱之候也。若专以热药治寒,寒既甚,必反格拒而不入,故于前方中加人尿、猪胆之阴,以引阳药入阴。经曰:逆者从之,此之谓也。无脉者,言诊之而欲绝也。服汤后,更诊其脉,若暴出者,如烛烬焰高,故主死。若其脉徐徐微续而出,则是真阳渐回,故可生也。故上条所以才见下利,即用白通以治于未形,诚善法也。

【集注】

程知曰:此言阴盛格阳,用胆汁通阴法也。以白通与之,宜乎阳可救。今乃利不止,反至厥逆无脉,则阴邪愈无忌矣。干呕而烦,则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病,乃无向导之力也。加人尿、猪胆之阴寒,则可引姜、附之温,入格拒之寒而调其逆。此『内经』从治之法也。

程应旄曰:脉暴出者死,无根之阳骤迸诸外也。微续者生,阳气渐交,阴肯纳也。

白通加猪胆汁汤方

葱白四茎干姜一两附子(生,去皮,破八片)一枚人尿五合猪胆汁一合

以上三味,以水三升,煮取一升,去滓;内胆汁、人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。

【方解】

是方即前白通汤加人尿猪胆汁也。加尿、胆者,从其类也。下咽之后,冷体既消,热性便发,情且不违而致大益,则二气之格拒可调,上下之阴阳可通矣。

少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五、六日,自利而渴者,属少阴也。虚故引水自救,若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚,有寒,不能制水,故令色白也。

【注】

少阴病欲吐不吐,心中烦,但欲寐,五、六日自利而渴者,此属少阴传邪,寒热俱有之证也。若是少阴热而燥干,引水之渴,小便必色赤,乃少阴燥不能生津,下焦有热也。今为少阴虚,而引水自救之渴,故小便则色白,是少阴虚冷,不能化液,下焦有寒也。于此可知少阴病形悉具,而渴者有寒热二端之别也。

【集注】

成无己曰:欲吐不吐,心烦者,表邪传里也。若腹满痛,则属太阴,此但欲寐,则知属少阴。五、六日邪传少阴之时,若自利不渴,寒在中焦,属太阴也;此自利而渴,为寒在下焦,属少阴也。肾虚水燥,故渴欲引水自救。下焦虚寒,故小便色白。下利而渴,小便色白,非里热可知矣。

方有执曰:此反复申明,晓人勿认烦渴均为热证,以致误之意。

程应旄曰:烦证不尽属少阴,故指出但欲寐来;渴证不尽属少阴,故指出小便白来。

结以下焦虚有寒,教人上病治在下也。盖上虚而无阴以济,总由下虚而无阳以温也。

二「虚」字皆由「寒」字得来。又曰:吐利而渴,与猪苓汤证同,其别在但欲寐。且猪苓证,小便必不利而色赤饮水,与白头翁证同,彼曰:以有热故也,小便亦必不白。

林澜曰:欲吐不吐,心烦,阳虚格越于上。但欲寐,自利,小便白,里之真寒已深。

要如此渴,与口燥舌干之渴不同。若兼腹满便闭谵语诸证,自当作阳邪传里治之。既里虚自利小便白,其为虚寒明甚。特曰下焦者,足见阴既盛于下,阳必格于上,岂可以烦渴而误攻其热哉!

汪琥曰:以全文观之大似热证,惟小便色白,知为真寒之证。此但欲寐与热邪不同,其寐必不昏浊,其呼吸必促而细。曰属少阴者,以别其非阳邪之渴,乃内无津液引水自救之渴,试以冷水饮之,必不多也。细察其小便,若色白者,此少阴虚寒之证悉具也,非热邪可知矣。

沈明宗曰:此少阴虚寒,似乎热证之辨也。世但知四肢厥逆为虚寒证,讵知小便色白,乃为的验乎?

吴人驹曰:阳明之欲吐则不得寐,在少阴则但欲寐,引此以为盛虚之别。

少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之,若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。

【按】

温温,当是「嗢嗢」。嗢嗢者,乃吐饮之状也。

【注】

此承上条欲吐不吐详别脉证,以明其治也。饮食入口即吐,且心中嗢嗢欲吐复不能吐,恶心不已,非少阴寒虚吐也,乃胸中寒实吐也。故始得之脉弦迟。弦者饮也,迟者寒也。而手足寒者,乃胸中阳气,为寒饮所阻,不能通于四肢也。寒实在胸,当因而越之,故不可下也。若膈上有寒饮,但干呕有声而无物出,此为少阴寒虚之饮,非胸中寒实之饮也,故不可吐,惟急温之,宜四逆汤或理中汤加丁香吴茱萸亦可也。

【集注】

程知曰:此言少阴饮吐,为肾邪上逆,当温不当吐也。欲吐不吐,阴邪上逆之证也。

若始得病时,邪未深入,其手足但寒而不厥,脉但弦迟而不沉细,则为邪实胸中,寒尚在表,属于阳分,当吐而不当下。吐者有物,呕则无物,两者须辨。若膈上有寒饮,但见干呕而不能吐出,则是阴寒上逆,当温而不当吐也。曰急温者,明不温则见厥逆无脉诸变证也。

程应旄曰:寒在胸中,法不可下,而属实邪,但从吐法一吐,而阳气得通,吐法便是温法。若膈上有寒饮干呕者,虚寒从下而上,阻留其饮于胸中,究非胸中之病也,直从四逆汤,急温其下可矣。

少阴病,脉微细沉,但欲卧,汗出不烦,自欲吐,至五、六日,自利,复烦燥不得卧寐者,死。

【注】

此发明上条,互详脉证,失于急温致变之义也。脉微细沉但欲卧,少阴寒也。当无汗,今反汗出不烦,乃少阴亡阳也。且自欲吐,阴寒之邪上逆,正当急温,失此不治,因循至五、六日,加之自利,复烦燥不得卧寐者,此少阴肾中真阳扰乱,外越欲绝之死证。此时即温之,亦无及矣。

【集注】

方有执曰:脉微沉细,但欲卧,少阴本病也。汗出而不作烦热,无阳也。欲吐,经中之邪不退也。自利,藏病进也。更复烦躁不得卧寐者,阳欲绝而扰乱不宁也。

程应旄曰:今时论治者,不至于恶寒蜷卧,四肢逆冷等证叠见,则不敢温,不知证已到此,温之何及?况诸证有至死不一见者,则盍于本论中之要旨,一一申详之:少阴病,脉必沉而微细,论中首揭此,盖已示人以可温之脉矣。少阴病但欲卧,论中又已示人以可温之证矣。汗出在阳经不可温,在少阴宜急温,论中又切示人以亡阳之故矣。况复有不烦自欲吐,阴邪上逆之证乎?则真武、四逆,诚不啻三年之艾矣。乃不知预为绸缪,延缓至五、六日,前欲吐,今且利矣;前不烦,今烦且躁矣;前欲卧,今不得卧矣,阳虚扰乱,阴盛转加,焉有不死者乎?

少阴病,二、三日不已,至四、五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或下利,或呕者,真武汤主之。

【注】

论中心下有水气,发热有汗,烦渴引饮,小便不利者,属太阳中风,五苓散证也。发热无汗,干呕不渴,小便不利者,属太阳伤寒,小青龙汤证也。今少阴病,二、三日不已,至四、五日腹痛下利,阴寒深矣,设小便利,是纯寒而无水,乃附子汤证也。

今小便不利,或咳或呕,此为阴寒兼有水气之证:故水寒之气,外攻于表,则四肢沉重疼痛;内盛于里,则腹痛自利也;水气停于上焦胸肺,则咳喘而不能卧;停于中焦胃府,则呕而或下利;停于下焦膀胱,则小便不利,而或少腹满。种种诸证,总不外乎阴寒之水,而不用五苓者,以非表热之饮也;不用小青龙者,以非表寒之饮也。故惟主以真武汤,温寒以制水也。

【集注】

喻昌曰:太阳篇中,厥逆筋惕肉□而亡阳,用真武矣。兹少阴之水湿上逆,仍用真武以镇摄之,可见太阳膀胱与少阴肾,一藏一府,同为寒水。府邪为阳邪,藉用麻桂为青龙;藏邪为阴邪,藉用附子为真武。

真武汤方

茯苓三两芍药三两生姜(切)三两白术二两附子(炮,去皮,破八片)一枚

右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。

若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子加生姜,足前成半斤。

【方解】

小青龙汤,治表不解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中外皆寒虚之病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之义也。夫人一身制水者,脾也;主水者,肾也;肾为胃关,聚水而从其类者,倘肾中无阳,则脾之枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主,故水无主制,泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热,壮肾之元阳,而水有所主矣;白术之苦燥,创建中土,而水有所制矣。生姜之辛散,佐附子以补阳,温中有散水之意,茯苓之淡渗,佐白术以健土,制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞。孰谓寒阴之品,无益于阳乎?而昧者不知承制之理,论中误服青龙发汗亡阳,用此汤者,亦此义也。

然下利减芍药者,以其阳不外散也;加干姜者,以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳,加细辛、干姜者,散水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者,去茯苓;去其虽寒而水不能停也。呕者,去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也。所以不须温肾以行水,只当温胃以散水。佐生姜者,功能止呕也。

【集解】

程知曰:白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证,附子皆生用,惟真武一证熟用者,盖附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重,真武汤以益阳为先,故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经,生姜能资熟附以散饮也。

张璐曰:按真武汤方本治少阴病,水饮内结,所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗水为务,此人所易明也。至用芍药之微旨,非仲景不能,盖此证虽曰少阴本病,而实缘水饮内蓄,所以腹痛自利,四肢疼重,而小便反不利也。若极虚极寒,则小便必清白无禁矣,安有反不利之理哉!此证不但真阳不足,真阴亦必素亏,或阴中伏有阳邪所致,若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎?

病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

【注】

身体为表,藏府为里,此以内外分表里也。皮肤为表,骨髓为里;六府为表,五藏为里,此以身体之浅深,藏府之阴阳分表里也。病人,已病之人也:身大热,谓通身内外皆热,三阳证也。反欲得近衣者,乃是假热,虽在皮肤之浅,而真寒实在骨髓之深,阴极似阳证也。身大寒,谓通身内外皆寒,三阴证也。反不欲近衣者,乃是假寒,虽在皮肤之浅,而真热实在骨髓之深,阳极似阴证也。

【按】

此以人之苦欲,测其寒热真假,而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。

【集注】

成无己曰:皮肤言浅,骨髓言深;皮肤言外,骨髓言内,身热欲近衣,表热里寒也;身寒不欲近衣,表寒里热也。大抵表热里寒,脉必沉迟;里热表寒,脉必滑数,须当辨之。

郑重光曰:皮肤者,骨髓之外,浮浅之分也;骨髓者,皮肤之内,沉深之分也。欲得近衣,借外以御内,此真寒也;体有着而成忤,不在衣之厚薄,此假寒也。不察人之苦欲,何以测其真寒、真热而定标本乎?

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

【注】

少阴肾也,肾象乎坎。一阳陷于二阴之中,二阴若盛,则一阳必衰,阴邪始得内侵,孤阳因之而外越也。下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,里阴盛极也。身反不恶寒,面色反赤,其外反热,格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证,亦当仿白通汤之法,加葱于四逆汤中,以消其阴,而复其阳可也。

【集注】

程应旄曰:热因寒格,无论腹痛、干呕、咽痛,皆下利中格阳之证,即使利止,而脉仍前,欲绝不出,亦不得谓里寒已退,辄妄治其外热也。须循四逆汤例,消阴翳于下部,但加葱白,宣阳气于下焦,使阳气通而脉亦出,始为真愈。

林澜曰:格,拒格也。亦曰:隔阳,阴阳隔离也。又曰:戴阳,浮于上如戴也。夫真寒入里,阴气未有不盛者,然其剧,不过阳愈微阴愈盛耳!

通脉四逆汤方

甘草(炙)二两干姜三两强人可四两附子(生用,去皮,破八片)大者一枚

右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。

面色赤者,加葱九茎,腹中痛者,去葱加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去芍药加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。

【方解】

论中扶阳抑阴之剂,中寒阳微不能外达,主以四逆;中外俱寒,阳气虚甚,主以附子;阴盛于下,格阳于上,主以白通;阴盛于内,格阳于外,主以通脉。是则可知四逆运行阳气者也,附子温补阳气者也,白通宣通上下之阳者也,通脉通达内外之阳者也。今脉微欲绝;里寒外热,是肾中阴盛,格阳于外,故主之也。倍干姜,加甘草佐附子,易名通脉四逆汤者,以其能大壮元阳,主持中外,共招外热返之于内。盖此时生气已离,亡在俄顷,若以柔缓之甘草为君,何能疾呼外阳,故易以干姜,然必加甘草与干姜等份者,恐涣漫之余,姜、附之猛,不能安养元气,所谓有制之师也。若面赤者,加葱以通格上之阳。腹痛者,加芍药以和在里之阴。呕逆者,加生姜以止呕。咽痛者,加桔梗以利咽。利止脉不出气少者,俱倍人参。以生元气而复脉也。

少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死,脉不至者,灸少阴七壮。

【注】

少阴吐利,法当逆冷,今不逆冷反发热者,是阳未衰,故曰不死。若脉不至,虽有外热,恐是假热,须防阳脱,宜急灸少阴,速通其阳,则脉可复也。

【集注】

程知曰:前条通脉四逆汤是里寒外热,手足逆冷,而脉不至者也。此条用灸法是里寒外热,手足不逆冷,而脉不至者也。少阴动脉,在足内踝。

喻昌曰:前条背恶寒之证,灸后用附子汤,阴寒内凝,非一灸所能胜也。此条手足反热,祗是阴内阳外,故但灸本经,引之内入,不必更用温药也。

汪琥曰:经云,肾之原出于太溪,灸少阴七壮,当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷中。

少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。

【注】

名曰少阴病,主厥阴药者,以少阴、厥阴多合病,证同情异,而治别也。少阴有吐利,厥阴亦有吐利;少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆,少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁,此合病而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之厥有寒热;少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁则多烦。盖少阴之病,多阴盛格阳,故主以四逆之姜、附,逐阴以回阳也;厥阴之病,多阴盛郁阳,故主以吴茱萸之辛烈,迅散以通阳也,此情异而治别者也。今吐而不吐蛔,手足厥冷,故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝,多烦而躁欲死,故属厥阴病主治也。所以不用四逆汤,而用吴茱萸汤也。

【集注】

程知曰:吐利,阴邪在里,上干脾胃也;厥冷,阳不温于四肢也;烦而躁,则阴盛之极,至于阳气暴露扰乱不宁也,证至此,几濒危矣。非茱萸之辛温,无以降阴气之上逆;非人参姜枣之甘温,无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别,躁者阴躁,烦者阳烦。躁烦者,言自躁而烦,是阴邪已外逼也;烦躁者,言自烦而躁,是阳气犹内争也。其轻重浅深之别;学者宜详审之。

程应旄曰:温法原为阴寒而设,故真寒类多假热,凡阴盛格阳,阴证似阳等,皆少阴蛊惑人耳目处,须从假处勘出真来,方不为之牵制。如吐利而见厥冷,是胃阳衰而肾阴并入也。谁不知为寒者,顾反见烦躁欲死之证以诳之,是皆阳被阴拒而置身无地,故有此像。吴茱萸汤挟木力以益火势,则土得温而水寒却矣。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升人参三两生姜一两大枣十二枚

右四味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。

【集解】

罗天益曰:仲景之法,于少阴则重固元阳,于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交尽,而一阳之真气,实起其中,此之生气一虚,则三阴浊气直逼中上,不惟本经诸证悉具,将阳明之健运失职,以致少阴之真阳浮露,而吐利厥逆,烦躁欲死,食谷欲呕,种种丛生矣。吴茱萸得东方震气,辛苦大热,能达木郁,直入厥阴,降其阴盛之浊气,用以为君;人参秉中和正气,甘温大补,能接天真,挽回性命,升其垂绝之生气,用以为臣;佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德,木土不害,一阳之妙用成,而三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎?

方有执曰:吐则伤阳,利则损阴。厥冷者阴损而逆也,烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温,散寒暖胃而止呕;人参甘温,益阳固本而补中;大枣助胃益脾;生姜呕家圣药。故四物者,为温中降逆之所须也。

少阴病,吐利躁烦,四逆者,死。

【注】

此承上条互明其义,以别可治不可治也。此条吐利烦躁厥逆,皆与上条同,一用吴茱萸汤治之,一曰死不治者,何也?盖以少阴烦躁,多躁少烦,躁者阴也;厥阴烦躁,多烦少躁,烦者阳也。厥阴手足厥冷,不过肘膝,微阳未绝,故可治也;少阴四肢逆冷,不能回温,独阴不化,故曰死也。

【集注】

程应旄曰:由吐利而躁烦,阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆,其阳绝矣,不死何待?

使早知温中,宁有此乎?

张璐曰:此条与上条不殊,何彼可治,而此不可治耶?必是已用温中不愈,转加躁烦,故主死耳。

少阴病,恶寒身蜷而利,手足厥冷者,不治。

【注】

此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧,虽系少阴证,而不至于死。若下利不止,手足逆冷不回,是有阴无阳,即不吐利躁烦,亦不可治也。

【集注】

喻昌曰:阴盛无阳,即用四逆等法,回阳气于无何有之乡,其不能回者多矣,故曰不治。

少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。

【注】

此总承上三条,以明不治之死证也。四逆,谓四肢逆冷,过肘膝而不回也。表阳虚,故恶寒也。阴主屈,故蜷卧不伸也。脉不至,则生气已绝,若有烦无躁,是尚有可回之阳,今不烦而躁,则是有阴无阳,故曰死也。

【集注】

程应旄曰:诸阴邪具见,而脉又不至,阳先绝矣。不烦而躁,孤阴无附,将自尽也。

经曰:阴气者,静则神藏,躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也,亡则死矣。使早知复脉以通阳,宁有此乎?

少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。

【注】

脉微,阳虚也。涩,血少也。必数更衣者,下利勤也。反少者,欲下而反少也。即今之阳虚血少,里急后重,下利病也。呕而汗出者,阴盛于内,上逆而作呕也。阳虚失护,故汗出也,当温其上,宜灸之。

【集注】

程应旄曰:少阴病下利,阳微可知,乃其脉微而且涩,则不但阳微而阴且竭矣。阳微故阴邪逆上而呕,阴竭故汗出而勤,努责一法之中,既欲助阳兼欲护阴,则四逆、附子辈,俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之,既可代姜、附辈之助阳而行上,更可避姜、附辈之辛窜而燥下,故下利可止,究于阴血无伤。可见病在少阴,不可以难用温者,遂弃夫温也。

汪琥曰:按此条论仲景不言当灸何穴。脉经云:灸厥阴俞。常器之曰:灸太冲。皆误。郭壅曰:灸太溪虽系少阴经穴,亦误。仲景曰:宜温其上。方有执曰:上,谓顶,百会穴是也。『图经』云:一名三阳五会,在前顶后一寸五分,顶中央,原治小儿脱肛久不差,可灸七壮。此条亦灸之者,升举其阳以调夫阴也。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死。

【注】

少阴病利止,若胃和能食,神清气爽,是为欲愈也。今利止头眩,时时昏冒不省,是气脱神去,故下利虽止,仍主死也。

【集注】

方有执曰:头眩,俗谓昏晕也。诸阳在头,下利止而头眩者,阳无根据附,浮越于外,神气散乱,故时时自冒也,死可知矣。

张锡驹曰:此条死证,全在头眩、自冒上看出,若利止而头不眩不冒,此中已和矣,安能死乎?

张璐曰:人身阴阳相为根据附着也。阴亡于下,则诸阳之上聚于头者,纷然而动,所以头眩时时自冒,阳脱于上而主死也。可见阳回利止则生,阴尽利止则死矣。

汪琥曰:下利止,则病当愈,今者反为死候,非阳回而利止,乃阳脱而利尽也。

少阴病,六、七日,息高者,死。

【注】

少阴病但欲寐,息平气和顺也。今息高气促,逆也。凡病卧而息高气促者,多死。

【集注】

喻昌曰:「六、七日」字,辨证最细。盖经传少阴而息高,与二、三日太阳作喘之表证迥殊也。

程知曰:肾为生气之源,息高则气散走于胸中,不能复归于气海,故主死也。

程应旄曰:夫肺主气,而肾为生气之源,盖呼吸之门也,关系人之死生者最巨。息高者生气已绝于下,而不复纳,故游息仅呼于上,而无所吸也。死难成于六、七日之后,而机自兆于六、七日之前。既值少阴受病,何不豫为固护,预为堤防,致令真阳涣散而无可复返乎?凡条中首既谆谆禁汗,继即急急重温,无非见及此耳!

魏荔彤曰:七日之久,息高气逆者,与时时自冒,同一上脱也。一眩冒而阳升不返,一息高而气根已铲,同一理而分见其证者也,故仲景俱以死期之。

少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。

【注】

少阴病但欲寐,若脉细沉微,是邪从寒化也。今脉细沉数,乃邪从热化也,即有发热,亦是将转属阳明,非若前所言少阴病,始得之,反发热脉沉不数,宜麻黄附子细辛汤发汗者可比也。故曰:病为在里,不可发汗。

【集注】

程知曰:言热邪在里,有发汗之禁也。少阴之脉微细,其常也。乃沉而加之以数,正为热邪在里之征。发汗则动经而增燥热,有夺血之变矣。

郑重光曰:脉细沉而数,里有伏阳矣,故曰病为在里。乃热邪传里之证,断不可发汗,发汗则动经气,而有亡血之变。少阴发热脉沉,是病为在表,以无里证,故可发汗。若脉浮而迟,表热里寒,下利清谷,是迟为无阳,病为在里,又不得以浮为在表而发汗也。要知阴中有阳沉亦可汗,阳中有阴浮亦当温。此条脉细沉数,数则为热,沉为在里,此阳邪入里,故以发汗而示戒也。

少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

【注】

此条申明强发少阴热邪之汗,则有动血之变也。少阴病脉细沉数,加之以厥,亦为热厥。阴本无汗,即使无汗,亦不宜发汗。若发其汗,是为强发少阴热邪之汗也。不当发而强发之,益助少阴之热,炎炎沸腾,必动其本经之血,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭。下厥者,少阴热厥于下也;上竭者,少阴血竭于上也,故为难治。

【集注】

张璐曰:强责少阴汗,而动其血,势必逆行而上出阳窍,以发汗皆阳药故也。

程应旄曰:五液皆主于肾,强发少阴之汗,周身之气皆逆,血随奔气之促逼而见,故不知从何道而出也。

沈明宗曰:少阴病但厥无汗,其病在里,当以四逆散,和阴散邪,其病自退,而厥自愈矣。岂可强发其汗耶!

魏荔彤曰:厥而有汗,乃内寒迫阳外亡之像,故为寒化。阴邪无汗而厥,则热邪伏于里而不外越,邪热内耗也,斯可议为热化阳邪无疑矣。

少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。

【注】

少阴属肾,主水者也。少阴受邪,不能主水,上攻则咳,下攻则利。邪从寒化,真武汤证也;邪从热化,猪苓汤证也。今被火气劫汗,则从热化而转属于胃,故发谵语;津液内竭,故小便难,是皆由强发少阴之汗故也。欲救其阴,白虎、猪苓二汤,择而用之可耳!

【集注】

方有执曰:强责,谓过求也。小便与汗,皆血液也。少阴少血,劫汗夺血,则小便为之涸竭,故难也。

少阴病,下利六、七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。

【注】

凡少阴下利清谷,咳呕不渴,属寒饮也。今少阴病六、七日,下利粘秽,咳而呕,渴烦不得眠,是少阴热饮为病也。饮热相抟,上攻则咳,中攻则呕,下攻则利;热耗津液,故渴;热扰于心,故烦不得眠。宜猪苓汤利水滋燥,饮热之证,皆可愈矣。

【集注】

赵嗣真曰:少阴咳而下利,呕渴心烦不眠,及厥阴下利欲饮水者,是皆传邪之热,脉必沉细数,故以黄连滑石等清利之。其少阴自利而渴,欲吐不吐,心中烦但欲寐,小便色白者,是本经阴邪之寒也,脉必沉微,故以附子、干姜温之。

汪琥曰:下利咳而呕渴,心烦不得眠,焉知非少阳、阳明之病?然少阳、阳明若见此证,为里实,脉必弦大而长,此病脉必微细,故知其为少阴之病无疑也。

林澜曰:下利则邪并于下矣,其呕而且咳何也?盖至六、七日渴而心烦不眠,则传邪之上客者又盛,渴则必恣饮,多饮必停水,是邪热既不能解,而水蓄之证复作也。热邪传陷之下利,非阴寒吐利并作之可比。呕而渴者,盖先呕后渴,为邪欲解,先渴后呕,多为水停,况又有水寒射肺为咳之可兼察乎?以是知必有挟饮于内耳。

沈明宗曰:黄连阿胶汤之心烦不得眠,较此条颇同而治异,何也?盖此条乃少阴风热,转入阳明而致下利,故以猪苓汤驱导水邪,还从膀胱而去,急救胃中津液为主;彼条之心烦不得眠而无下利,乃肾水枯少,故用黄连阿胶汤滋阴清火,急救肾阴为主也。

魏荔彤曰:咳而咽不痛,渴而口不渴,则知邪虽为传经而入之热,惟其有水饮相混,故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕,而不致咽痛,隔阻正律为口渴,而不致干燥,兼以心烦不得眠,于少阴但欲寐,阴证中见阳证,岂非传经之热兼水湿者乎?其所以不发黄者,以少阴病原有下利,湿不能留,热不能蓄故也。由此观之,热邪兼水饮昭然矣。

少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

【注】

凡少阴四逆,虽属阴盛不能外温,然亦有阳为阴郁,不得宣达而令四肢逆冷者,故有或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,惟宜疏畅其阳,故用四逆散主之。

【集注】

李中梓曰:按少阴用药,有阴阳之分,如阴寒而四逆者,非姜附不能疗此证,虽云四逆必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷,故以柴胡凉表,芍药清中,此本肝胆之剂,而少阴用之者,为水木同源也。以枳实利七冲之门,以甘草和三焦之气,气机宣通,而四逆可痊矣。

程知曰:盖伤寒以阳为主,四逆有阴进之象,下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认,谓为寒深于里,则无脉微欲绝之象;谓为热深于里,则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里,而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解,不当用寒下,故经中用剂之轻少者,无如此方,则其轻缓解散之义可见矣。

程应旄曰:初得之四逆,固非热证,亦非深寒,咳悸而或小便不利,既似乎水蓄,腹痛泄利,又似乎寒凝,其中更兼下重一证,得毌气滞在趺阳,而经络失宣通也耶!

汪琥曰:四逆散,乃阳邪传变而入阴经,是解传经之邪,非治阴寒也。凡阳热之极,六脉细弱,语言轻微,神色懒静,手足清温,有似阴证,而大便结小便数,齿燥舌苔,其热已伏于内,必发热也。若用热药,则内热愈炽;用凉药,则热被寒束而不得散

。法惟宜和表解肌,疏通气血,而里热自除,此仲景四逆散所由设也。

四逆散方

甘草(炙)枳实(破,水渍,炙干)柴胡芍药

右四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。

咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令折。

泻利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,纳汤中,煮取一升半,分温再服。

【方解】

方名四逆散,与四逆汤均治手足逆冷,但四逆汤治阴邪寒厥,此则治阳邪热厥。热厥者,三阳传厥阴合病也。太阳厥阴,麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也;阳明厥阴,白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴,故君柴胡以疏肝之阳,臣芍药以泻肝之阴,佐甘草以缓肝之气,使枳实以破肝之逆,三物得柴胡,能外走少阳之阳,内走厥阴之阴,则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也。或咳或下利者,邪饮上下为病,加五味子、干姜,温中以散饮也。或悸者,饮停侮心,加桂枝通阳以益心也。或小便不利者,饮蓄膀胱,加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者,寒凝于里,加附子温中以定痛也。或泻利下重者,寒热郁结,加薤白开结以疏寒热也。

【集解】

方有执曰:人之四肢,温和为顺,故以不温和为逆,但不温和而未至于厥冷,则热犹未深入也,故用柴胡以解之,枳实以泻之,芍药以收之,甘草以和之也。

少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

【注】

少阴病,恶寒厥冷下利不止者,阴寒盛也。今下利能自止,手足能自温,虽见恶寒蜷卧,乃阴退阳回之兆,故曰可治。

【集注】

程应旄曰:少阴病,下利而利自止,则阴寒亦得下袪,而又不致于脱,虽有恶寒蜷卧不善之证,但使手足温者,阳气有挽回之机,故可温而救之也。

沈明宗曰:手足温者,乃真阳未离,急用白通四逆之类,温经散寒,则邪退而真阳复矣,故曰可治。

少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。

【注】

少阴病,恶寒而蜷,阴寒证也。若时自烦欲去衣被者,此阳回阴退之征,故曰可治。

少阴病,得之二、三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

【注】

此承上条以出其治也。少阴病,得之二、三日以上,谓或四、五日也。言以二、三日少阴之但欲寐,至四、五日反变为心中烦不得卧,且无下利清谷咳而呕之证,知非寒也,是以不用白通汤;非饮也,亦不用猪苓汤;乃热也,故主以黄连阿胶汤,使少阴不受燔灼,自可愈也。

【集注】

程知曰:二、三日邪在少阴,四、五日已转属阳明,故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者,是阳明之热,内扰少阴,故不欲寐也,当以解热滋阴为主治也。

黄连阿胶汤方

黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两

右五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

【集解】

柯琴曰:此少阴之泻心汤也,凡泻心必藉连、芩,而导引有阴阳之别。病在三阳,胃中不和,而心下痞□者,虚则加参、甘补之,实则加大黄下之。病在少阴,而心中烦不得卧者,既不得用参甘以助阳,亦不得用大黄以伤胃也。故用芩、连以直折心火,用阿胶以补肾阴;鸡子黄佐芩、连,于泻心中补心血;芍药佐阿胶,于补阴中敛阴气。斯则心肾交合,水升火降,是以扶阴泻阳之方,而变为滋阴和阳之剂也。是则少阴之火,各归其部,心中之烦不得眠可除矣。经曰:阴平阳秘,精神乃治。斯方之谓欤!

少阴病,下利咽痛,胸满心烦,猪肤汤主之。

【注】

身温腹满下利,太阴证也;身寒欲寐下利,少阴证也。身热不眠咽痛,热邪也;身寒欲寐咽痛,寒邪也。今身寒欲寐,下利咽痛,与胸满心烦之证并见,是少阴热邪也。

少阴之脉,循喉咙,其支者,从肺出络心注胸中,是以少阴之热邪上逆,则所过之处无不病也。以猪肤汤主之,解少阴上焦之热,兼止下焦之利也。

【集注】

喻昌曰:下利咽痛,胸满心烦,此少阴热邪充斥上下中间,无所不到,寒下之药,不可用矣,故立猪肤汤一法也。盖阳微者,用附子温经;阴竭者,用猪肤润燥,温经润燥中,同具散邪之义也。

猪肤汤方

猪肤一斤

右一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。

【方解】

猪肤者,乃革外之肤皮也。其体轻,其味咸,轻则能散,咸则入肾,故治少阴咽痛,是于解热中寓散之意也。

【集解】

成无己曰:猪,水畜也。其气先入肾,解少阴之客热。加蜜以润燥除烦,白粉以益气断利也。

少阴病二、三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤

【注】

少阴病二、三日,咽痛无他证者,乃少阴经客热之微邪,可与甘草汤缓泻其少阴之热也。若不愈者,与桔梗汤,即甘草汤加桔梗以开郁热,不用苦寒者,恐其热郁于阴经也。

【集注】

喻昌曰:用甘草者,和缓其势;用桔梗者,开提其邪也。此在二、三日,他证未具,故可用之。若五、六日,则少阴之下利、呕逆诸证皆起,此法又未可用矣。

甘草汤方

甘草二两

右一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。

桔梗汤方

桔梗一两甘草二两

右二味,以水三升,煮取一升,去滓,温分再服。

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

【注】

少阴病,咽痛者,谓或左、或右,一处痛也。咽中痛者,谓咽中皆痛也,较之咽痛而有甚焉。甚则涎缠于咽中,故主以半夏散,散风邪以逐涎也。

【集注】

方有执曰:此以风邪热甚,痰上壅而痹痛者言也。故主之以桂枝怯风也,佐之以半夏消痰也,和之以甘草除热也,三物者,是又为咽痛之一治法也。

半夏散及汤方

半夏(洗)桂枝甘草(炙)各等分

右三味,各别捣筛已,合治之,白饮和服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,似不当散

服。

少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。

【注】

少阴病,咽痛不愈,若剧者,咽中为痛所伤,渐乃生疮,不能言语,声音不出,所必然也。以苦酒汤主之,用半夏涤涎,蛋清敛疮,苦酒消肿。则咽清而声出也。

【集注】

程知曰:咽痛忌汗、忌寒下、故甘草、桔梗、苦酒三方,皆用和解之法。惟半夏散及汤,在前条为辛散温解之法也。

苦酒汤方

半夏(洗,破如枣核大)十四枚鸡子(去黄,内上苦酒,着鸡子谷中)一枚

右二味,内半夏,着苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之,不差,更作三剂。

【集解】

李杲曰:大抵少阴多咽伤、咽痛之证,古方用煮鸡子,主咽喉失音,取其酸收,固所宜也。半夏辛燥,何为用之?盖少阴多寒证,取其辛能发散,一发一敛,遂有理咽之功也。

程知曰:按卵白象天,卵黄象地。前黄连阿胶汤用鸡子黄,义取入肾滋阴;此苦酒汤

用鸡子白,义取入肺润痰也。

少阴病八、九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

【注】

邪传少阴,不从阴化而见寒证,亦不从阳化而见热证,是其人肾气素充,所以藏虽受邪,留连八、九日,仍复传府外散也。太阳主表,故一身手足尽热,若热还卫分,非汗不解;热还荣分,非衄不解。热甚于上,则头痛、目瞑、衄血;热甚于下,则腹痛,尿难、便血,理必然也。凡热少血多,瘀成血蓄;热多血少,热迫其血,血不得蓄。今为少阴邪热。复转膀胱而伤荣分,迫走下窍,故便血也。

【集注】

程知曰:前少阴病,手足不逆冷,反发热者不死,阳未全亏也。此八九日,一身及手足尽热,阴盛于里也。

张璐曰:少阴病难于得热,热则阴尽阳复;故少阴篇中谓手足不逆冷,反发热者不死。然病至八九日,阴邪内解之时,反一身手足尽热,少阴必无此证,当是藏邪转府,肾移热于膀胱,以膀胱主表,故一身及手足尽热也;膀胱之血为少阴之热所逼,其趋必出阴窍,以阴主降故也。

少阴病二三日,至四五日腹痛小便不利,下利不止便脓血者,桃花汤主之。

【注】

少阴病,二三日无阴邪之证,至四五日始腹痛小便不利,乃少阴阳邪攻里也。若腹痛口燥咽干而从燥化,则为可下之证矣;今腹痛小便不利是热瘀于里,水无出路,势必下迫大肠而作利也。倘利久热伤其荣,荣为火化,血腐为脓,则为可清之证也;今下利昼夜不止,而便脓血,则其热已随利减,而下焦滑脱可知矣,故以桃花汤主之,益中以固脱也。

【集注】

成无己曰:要略云,阳证内热,则溢出鲜血;阴证内寒,则下紫黑如豚肝也。

喻昌曰:治下必先固中,中气不下坠,则滑脱无源,而自止。注家见用干姜,谓是寒邪伤胃,不知热邪挟少阴之气填塞胃中,故少佐干姜之辛以散之也。

程知曰:此下利脓血之治法也。腹痛小便不利,少阴热邪也;而下利不止,便脓血,则证为伤血,且有中气下脱之虞矣,故用桃花汤固肠止利也。

魏荔彤曰:此证乃热在下焦,而熏蒸中焦,使气化因热郁而不行,大便因热盛而自利也。久而下利不止,将肠胃秽浊之物,如脓带血,尽随大便而下;热一日不消,利一日不止也。

沈明宗曰:此邪挟内湿凝滞血分,则便脓血也。

桃花汤方

赤石脂(一半全用,一半筛末)一斤干姜一两糯米一升

右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。

【方解】

少阴寒邪,多利清谷;少阴热邪,多便脓血;日久不止,关门不固,下焦滑脱矣。此方君以体膏性涩之石脂,养肠以固脱;佐以味甘多液之糯米,益气以滋中,则虽下利日久,中虚液枯,未有不愈者也。其妙尤在用干姜少许,其意不在温而在散火郁,借此以开脓血无由而化也。若一服愈,余勿服,以其粘涩之性甚也。

少阴病下利,便脓血者,桃花汤主之。

【注】

少阴病诸下利,用温者,以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者,是热伤荣也,而不径用苦寒者,盖以日久热随血去,肾受其邪,关门不固也,故以桃花汤主之。

少阴病下利,便脓血者,可刺。

【注】

少阴病下利,便脓血用桃花汤不止者,热瘀于阴分也,则可刺本经之穴,以泄其热,热去则脓血自止矣。

【集注】

张璐曰:先下利日久,而后便脓血,则用桃花汤。若不先下利,而下利,便脓血,则可刺经穴。若刺经穴不愈,则当从事白头翁汤;设更咽干心烦不得眠,则又须黄连阿胶汤为合法也。

林澜曰:刺者泻其经气而宣通之也。下利便脓血,既主桃花汤矣,此复云可刺者,如痞证利不止,复利其小便,与五苓散,以救石脂禹余粮之穷;故此一刺,亦以辅桃花汤之所不逮也。

少阴病得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

【注】

邪至少阴二三日,即口燥咽干者,必其人胃火素盛,肾水素亏,当以大承气汤,急泻胃火以救肾水。若复迁延时日,肾水告竭,其阴必亡,虽下无及矣。

【集注】

成无己曰:与大承气汤急下之,以全肾何也?经云:三阴经受病已入于府者,可下而已。则是上条少阴病乃入府证也,少阴邪热已转属府胃,府实热消灼肾水,故口燥咽干,用大承气以泻府,而实热自除。且少阴之藏本肾属水,胃府属土,泻土所以救水也。

方有执曰:口燥咽干者,少阴之脉循喉咙挟舌本,邪热客于其经,而肾水为之枯竭也。然水干则土燥,土燥则水愈干,所以急于下也。

张璐曰:按少阴急下三证,一属传经热邪亢极,一属热邪转入胃府,一属温热发自少阴,皆刻不容缓之证。故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法,同源异派。

汪琥曰:少阴病得之二三日者,非才得病二三日,即口燥咽干;谓少阴口燥咽干之病,已得之二三日也。

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

【注】

少阴病自利清水,谓下利无糟粕也。色纯青,谓所下者皆污水也。下无糟粕,纯是污水,此属少阴实热;所以心下必痛,口燥咽干,其为少阴急下之证无疑矣,故当急下之,宜大承气汤。

【集注】

程知曰:阳邪热结,口必干燥;设系阴邪,口中和而不燥矣。故宜急下之以救阴也。

沈明宗曰:邪传阳明,必俟大便坚□而攻下者,乃未伤胃中津液之谓。此利清水,因少阴邪热炽盛,乘逼胃中津液,顷刻势已濒危,不得不以通;因通用急夺,而救胃肾将绝之阴也。

少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

【注】

少阴病六七日,腹胀不大便者,盖因其人阳气素盛,胃有宿食故也。所以传邪已入少阴,复转属阳明,而成胃实,故宜大承气汤急下之也。

【集注】

张璐曰:少阴之证自利者最多,虚寒则下利清谷,虚热则下利脓血,故多用温补传经。阳邪内结,则自利纯青水;温热病,则自利烦渴;并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀,可见邪热转归阳明,而为胃实之证,所以宜急下也。

少阴中风脉,阳微阴浮者,为欲愈。

【注】

少阴中风脉,若见阳浮阴弱,乃风邪传入少阴,则是其势方盛,未易言愈。今阳脉反微,阴脉反浮,阳微则外邪散而表气和,阴浮则里气胜而邪外出,故为欲愈也。

少阴病欲解时,从子至寅上。

【注】

子丑寅阳生渐长之候也,病在少阴而解于阳生之际,所谓阳进则阴退,阴得阳而邪自解也。少阴所重在真阳,从可见矣。

音切蜷音拳

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