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辨坏病脉证并治篇

来源:中药百科时间:2019-05-11 10:50:07

坏病者,谓不当汗,而汗,不当吐而吐,不当下而下,即当汗、吐、下而过甚,或当汗、吐、下而失时,皆为施治失宜,所以成坏病也。凡三阴三阳,若汗、若吐、若下,若温针、火熏、火熨、火灸、火劫等法,致诸坏病者,有汗后亡阳,眩冒振惕,魄汗不收;有下后虚中,结胸痞□,下利不止;有吐后烦乱腹满,有温针失血惊狂,甚至阳毒斑狂,阴躁欲死,神昏□语,循衣摸床之类是也。其论散见诸篇,今合为一集,以便后学。其中或有挂漏,是在能三反者。

太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。

【注】

太阳病三日,邪在三阳时也。若已经发汗,若吐、若下、若温针,其法备施,病仍不解者,此为坏病,由施治失宜也。此时即有表证,桂枝亦不中与,当观其脉证,知所误犯者何逆,而随证治之,不可以成法拘也。

【集注】

方有执曰:既不可定以正名,则亦难以出其正治,故但示人以随机应变之微旨,一以贯之,斯言尽之矣。

程知曰:病在太阳,治之不当,即成坏病,故初治不可不慎。桂枝不可与,以桂枝证罢也,若桂枝证仍在,则不谓之坏病矣。

程应旄曰:如汗后亡阳动经,渴躁□语;下后虚烦,结胸痞气;吐后内烦腹胀满,温针后吐衄惊狂之类,纷纭错出者,俱是为前治所坏,后人切不得执成法以救逆。所以前证虽属桂枝,若坏则桂枝亦不中与也,观其脉证,知犯何逆,随证治之。盖欲反逆为顺也,非从望、闻、问、切上,探出前后根因,无从随证用法,非头痛医头之为随证治之也。

吴人驹曰:不得拘三日为表病,而与桂枝,当根据现在之变坏者,而为救治。

本太阳病不解,转入少阳者,□下□满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,□语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。

【按】

脉沉紧,当是「脉沉弦」,若是沉紧,是寒实在胸,当吐之证也。惟「脉沉弦」,始与上文之义相属,故可与小柴胡汤

【注】

本太阳病不解,而见□下□满,干呕不能食,往来寒热等证。脉沉弦,是邪转入少阳也,若未经吐下者,当与小柴胡汤,解其半表半里之邪可也。其已经吐下,发汗,温针者,则表里俱虚,更加□语,柴胡证罢,此为坏病,即小柴胡汤亦不中与也,当审其所犯何逆,随证以法治之可也。

【集注】

成无己曰:转入少阳,柴胡证也。若已吐、下,发汗、温针,不惟犯少阳三禁,更加温针以迫劫之,损耗津液,胃中干燥,必发□语。柴胡证罢者,谓无□下□满,干呕不能食,往来寒热等证也,此为坏病。

沈明宗曰:太阳不解而传少阳,当与小柴胡和解,乃为定法。反以吐下、发汗、温针,以犯少阳之戒,而邪热陷入阳明,故发□语,已为坏证。要知□语乃阳明受病,即当知犯阳明之逆而治之,若无□语,而见他经坏证,须证书凭脉,另以活法治之也。

太阳病中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄,阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥,但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则□语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床,小便利者,其人可治。

【注】

太阳病中风,不以桂枝汤汗之,而以火劫发汗,故致生诸逆也。风属阳邪,被火益热,故血气流溢,失其常度也。以风火俱阳,故曰两阳熏灼;热蒸血瘀达于肌表,故其身发黄也。血为热迫,故上逆欲衄;阴虚液竭,故小便难;阴阳虚竭,故身体枯燥;阳热熏灼,阴液上越,故头汗出剂颈而还也。热传太阴,故腹满口燥;热传少阴,故口干咽烂;热壅于胸,故肺燥微喘;热结于胃,故不大便。愈久则热益深,故哕逆□

语,神明昏乱,手足躁扰,捻衣摸床之证见矣。凡此诸坏证,推求其源,皆由邪火逆乱,真阴立亡,多不可治。然或小便利者,则阴气尚在,故犹为可治也,可不慎之于始哉!

【集注】

成无己曰:『内经』云:诸胀腹大,皆属于热。腹满微喘者,热气内郁也。经云:火气内发,上为口干咽烂者,火热上熏也。热气上而不下,则大便不□,若热气下入胃中,消耗津液,则大便□,故云:或不大便,久则胃中燥热,必发□语。经云:病深者,其声哕,火气太甚,正气逆乱,故哕。经云:四肢者,诸阳之本也,阳盛则动,故手足躁扰,捻衣摸床也。小便利者,是阴未竭,犹可治也。

喻昌曰:此证阳邪挟火,扰乱阴分,而亡其阴,与前二条亡阳证,天渊悬绝。观阳盛欲衄,身体枯燥诸句,则知此证宜急驱其阳,以存一线之阴,不得泥「阴阳俱虚竭」一语,而补其阳、劫其阴也。且头汗为阳邪上壅,不下通于阴,所以剂颈以下不能得汗。设见衄血,则邪从衄解,头间且无汗矣。设有汗,则邪从汗解,又不衄矣。后条火邪深入,必圊血,亦身体枯燥而不得汗,设有汗,便不圊血矣。读古人书,全要会意,岂有得汗仍衄血、圊血之理哉!又曰:仲景以小便利一端,办真阴之亡与未亡最细。盖水出高源,小便利则津液不枯,肺气不绝可知也;肾以膀胱为府,小便利则膀胱之气化行,肾水未绝可知也。

程应旄曰:以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象,推求其原,一皆血气流溢,失其常度,至于如此,邪风被火热之害,可胜言哉!此际,欲治风而火势沸腾,欲治火而风邪壅遏,何从治之?惟利小便一法。如猪苓汤类,可以导热滋干,使小便得利,则太阳之邪亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。

太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针。因胸烦,面色青黄,肤□者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。

【注】

太阳表病,医过发汗,已虚其表,因复下之,又虚其里,虽有未尽之表邪,陷里成痞,但表里俱虚,阴阳并竭,已成坏证矣。况无阳则阴不生,阴独则阳不化,而复加烧针,火气内攻,阴阳皆病,故胸满而烦,面色青黄,肌肤□动也。见证如此错杂,故为难治。若面色微黄不青,手足不厥而温,则为阴阳之气未竭,故曰易治也。

【集注】

方有执曰:表以误汗言,里以误下言,故曰俱虚。阴指里,阳指表,无阳谓阳竭也,阴独谓痞也。青黄,脾受克贼之色。微黄,土见回生之色。手足温,阳气回于四末也。言既经反复之误,又见克贼之色,肌肤□动而不宁,则脾家之真阴败,为难治也。

今则土见回生之色,四末得温,胃家之阳复,故为易愈也。

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦燥吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,□语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

【注】

伤寒脉浮,自汗出,中风证也;小便数,心烦,里无热之虚烦也。微恶寒者,表阳虚不能御也;脚挛急者,表寒收引拘急也,是当与桂枝增桂加附子汤,以温经止汗。今反与桂枝汤攻发其表,此大误也。服后便厥者,阳因汗亡也。咽干者,阴因汗竭也;烦燥者,阳失藏也;吐逆者,阴拒格也,故作甘草干姜汤与之,以缓其阴,而复其阳。若厥愈足温,则是阳已复,宜更作芍药甘草汤与之,以调其阴,而和其阳,则脚即伸也。若胃不和而□语,知为邪已转属阳明,当少少与调胃承气汤,令其微溏,胃和自可愈也。若重发汗者,谓不止误服桂枝汤,而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗,以致亡阳证具。则又非甘草干姜汤所能治,故又当与四逆汤,以急救其阳也。

【集注】

程应旄曰:脉浮自汗,虽似桂枝证,而头项不痛,知阳神自歉于上部;恶寒脚挛急,知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛,而里气上逆,故有心烦证,里阴攻及表阳,差讹只在「烦」字上。观结句若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。可见阴证不必真直中也,治之一误,寒即中于治法中矣。

问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而□语。师言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以如此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,□语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其□语,故知病可愈。

【注】

此设问答,申明上条之义也。桂枝证当用桂枝,值时令温热,或其人有热,用阳旦汤

,即桂枝汤加黄芩也。值时令寒冷,或其人有寒,用阴旦汤,即桂枝汤加干姜也。证象阳旦,谓心烦似乎有热也。按法治之,谓按法用阳旦汤也。盖心烦小便数,咽中干,似乎阳旦,而不审脚挛急,微恶寒之证,是阴寒也,即以阳旦汤攻其表误也。所以增剧,厥逆咽中干,两胫拘急,□语等坏证作也。师言夜半手足当温,两脚当伸,如其言者何也?答曰:诊脉浮大,则为风虚,非寒虚也,故此知用桂枝不足以治其寒,而加附子温经。即有阳明内结,□语烦乱等证,浑不为意。且更与甘草干姜汤,至夜半阳回足热,胫尚微拘急,即与芍药甘草汤以和其阴,尔乃胫伸,继以承气治其阳明内结,故微溏而□语止,其病可愈矣。是皆由于救之得法耳!

阳旦汤方(补)

桂枝三钱芍药(酒焙)二钱甘草(炙)二钱黄芩(酒炒)三钱生姜三片大枣(擘)二枚

右水煎,去滓温服,无时,日二、三服。本方加干姜,名阴旦汤。

甘草干姜汤方

甘草(炙)四两干姜(炮)二两

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

芍药甘草汤方

芍药四两甘草(炙)四两

右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

伤寒吐、下后,发汗,虚烦,脉甚微,八、九日心下痞□,□下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

【按】

「八、九日心下痞□,□下痛,气上冲咽喉」三句,与上下文义不属,必是错简。注家因此三句,皆蔓衍支离,牵强注释。不知此证,总因汗出过多,大伤津液而成,当用补气补血益筋壮骨之药,经年始可愈也。

【注】

伤寒吐下后,复发其汗,治失其宜矣,故令阳气阴液两虚也。阴液虚,故虚烦;阳气虚,故脉微;阳气微而不升,故目眩冒;阴液虚而不濡,故经脉动惕也。阳气阴液亏损,久则百体失所滋养,故力乏筋软而成痿矣。

伤寒六、七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

【注】

伤寒六、七日,邪传厥阴,厥热胜复之时,医不详审阴阳,而大下之,致变中寒下竭之坏证。中寒故寸脉沉迟,手足厥逆;下竭故尺脉不至,泄利不止也。盖未下之前,阳经尚伏表热,大下之后,则其热乘虚下陷,内犯厥阴,厥阴经循喉咙,贯膈注肺,故咽喉不利,唾脓血也。此为阴阳错杂,表里混淆之证,若温其下,恐助上热,欲清其上,愈益中寒,仲景故以此汤主之,正示人以阴阳错杂为难治,当于表里上下求治法也。盖下寒上热,固为难温,里寒无汗,还宜解表,故用麻黄升麻汤,以解表和里,清上温下,随证治之也。

【集注】

程知曰:言厥逆有因于误下致变者也。凡伤寒热炽者,其阴必虚,六、七日虽当传里之时,设表证仍在而大下之,则阴伤而阳亦陷。寸脉沉迟,手足厥冷,下利不止,伤其阳而气内陷也;下部脉不至,咽喉不利吐脓血,伤其阴而热内逼也。一下之误,既伤其阳,复伤其阴,故难治,与麻黄升麻汤,以升阳调下,清热滋阴。盖传经热邪,从外入于内者,仍当从内出于外也,故曰:汗出愈。

喻昌曰:寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟。故虽手足厥冷,下部脉不至,泄利不止,其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利,唾脓血,又阳邪抟阴上逆之征验,所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解矣。

麻黄升麻汤方

麻黄(去节)二两半升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢石膏(碎绵裹)六铢白术六铢干姜六铢芍药六铢天冬(去心)六铢桂枝六铢茯苓六铢甘草(炙)六铢

右十四味,以水一斗,先煮麻黄一、二沸,去上沬,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三升米顷,令尽。汗出愈。

【方解】

下寒上热若无表证,当以黄连汤为法,今有表证,故复立此方,以示随证消息之始也。升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,乃升举走上清热之品,用以避下寒,且以滋上也;麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草,乃辛甘走外温散之品,用以远上热,且以和内也。分温三服令尽,汗出愈,其意在缓而正不伤,彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟,尺脉不至;证虽手足厥逆,下利不止。究之原非纯阴寒邪,故兼咽喉痛,唾脓血之证,是寒热混淆阴阳错杂之病,皆因大下夺中所变。故仲景用此汤,以去邪为主,邪去而正自安也。

伤寒八、九日,下之,胸满烦惊,小便不利,□语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

【注】

伤寒八、九日,邪不解,表不尽,不可下也,若下之,其邪乘虚内陷。在上者,轻则胸满,重则结胸,胸满者,热入于胸,气壅塞也。在中者,轻则烦惊,重则昏狂,烦惊□语者,热乘于心,神不宁也。在下者,轻则小便不利,重则少腹满痛,小便不利者,热客下焦,水道阻也。邪壅三焦,则荣卫不行,水无去路,则外渗肌体,故一身尽重,不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之,其大意在和解镇固,攻补兼施也。

【按】

此条乃阳经湿热之身重,若以为津亡血涩,阳气不能宣布,阴经湿寒之身重则误矣。

寒湿身重,用真武汤桂枝附子汤,以不渴里无热也;热湿身重,用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,以□烦胃有热也。其风湿、风温身重,亦不外乎兼寒兼热,故此汤中用苓、半、大黄为佐也。

【集注】

方有执曰:胸满者,下后里虚,外热入里,挟饮上抟于膈,所以烦也。惊伤心,心藏神而居膈,正虚邪胜所以不宁。一身尽重,不可转侧者,伤寒本一身疼痛,亡津液而血涩不利,故变为沉滞而重甚也。

程知曰:下而心烦腹满,治以栀、朴,为邪入腹也。下而胸满烦惊,治以龙、牡,为邪入心也。因火劫而致烦惊,治以桂枝龙牡,挽心阳之外越也。因下而致烦惊,治以柴胡龙骨牡蛎,解心阳之内塞也。大、小陷胸,以高下缓急别之;诸泻心汤,以寒热虚实辨之。半、苓治痰,芩、连降逆,栀、豉涌虚烦,参、附回阳虚,下后大法,备于斯矣。

喻昌曰:八、九日过经乃下之,可谓慎矣!孰知外邪未尽,乘虚而陷,邪方在表里,其患已及于神明,于此而补天浴日,岂复易易。

张璐曰:此系少阳之里证,诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁,不可妄犯。虽八、九日过经,下之尚且邪气内犯,胃土受伤,胆木失荣,痰聚膈上,有如是之变,故主以小柴胡和解内外,逐饮通津,加龙骨、牡蛎,以镇肝胆之惊也。

柴胡加龙骨牡蛎汤方

柴胡四两半夏(洗)二合龙骨一两半人参一两半大黄二两牡蛎一两半茯苓一两半铅丹一两半桂枝一两半生姜一两半大枣(擘)二枚

右十一味,以水八升,煮取四升,内大黄切如碁子,更煮一、二沸,去滓,温服一升。

【方解】

是证也,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪,大黄攻已陷之里热,人参、姜、枣补虚而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龙骨、牡蛎、铅丹

之涩重,镇惊收心而安神明,斯为以错杂之药,而治错杂之病也。

汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛,与禹余粮丸。

【按】

禹余粮丸为涩痢之药,与此证不合。「与禹余粮丸」五字,衍文也。

【注】

汗家,谓平素好出汗之人也。重发汗,谓大发汗也。心主血,汗乃心之液,重发其汗,血液大伤,心失所恃,故神情恍惚,心志不宁也。液竭于下,宗筋失养,故小便已,阴茎疼也。

【集注】

方有执曰:心主血而藏神,汗多则血虚而舍空,恍惚心乱者,以舍空神纷散也。阴,宗筋也。痛者,液竭而失其所荣养也。

程应旄曰:心主血,汗者心之液,平素多汗之家,心虚血少可知。重发其汗,遂至心失所养,神恍惚而多忡憧之象,此之谓乱。小肠与心为表里,心液虚而小肠之水亦竭,故小便已而阴疼也。

衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能眴,不得眠。

【注】

衄家者,该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人,阴气暴亡,若再发其汗,汗出液竭,诸脉失养,则额角上陷,中之脉,为热所灼,故紧且急也。目直视,目瞪不转睛也。

不能眴,目睫不合也。亦皆由热灼其脉,引缩使然。不得眠者,阳气不能行于阴也。

凡此所见之病,皆阳盛阴微之危证,谁谓衄家可轻发其汗耶!

【集注】

喻昌曰:目得血而能视,汗为血液,衄血之人清阳之气素伤,更发其汗,则额上必陷,乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目筋,脉紧急,则目上瞪而不能合,目不合,则不得眠也。伤寒发烦目瞑者,必衄,宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人,戒发其汗,以重虚其虚故也。

亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。

【注】

凡失血之后,血气未复,为亡血虚家,皆不可发汗也。盖失血之初,固属阳热,然亡血之后,热随血去,热固消矣,而气随血亡,阳亦危矣。若再发汗,则阳气衰微,力不能支,故身寒噤栗,振振耸动,所必然也。盖发阴虚之汗,汗出则亡阴,即发暴吐衄血之汗也,故见不能眴、不得眠亡阴等病也。发阳虚之汗,汗出则亡阳,即发亡血虚家之汗也,故见寒栗而振,亡阳等病也。

【集注】

方有执曰:亡血阴已虚矣,发汗复亡其阳,故寒栗而振也。

程应旄曰:亡血阴虚,阳已失根据,若发其汗,阳从外脱,故寒栗而振,是为阴阳两竭。凡遇当汗证,盒饭顾虑阴经之荣血,有如此者。

魏荔彤曰:与其汗出亡阳方救阳,何如汗未出先救阴以维阳,不令汗出亡阳之为愈也。

咽喉干燥者,不可发汗。

【注】

咽喉干燥,津液不足也,更发其汗,则津液益枯,故戒。人虽有可汗之证,亦不可发汗也。

【集注】

方有执曰:咽喉干燥,津液素亏,本于肾水不足,盖少阴之脉循喉咙也,发汗则津液愈亡。

程应旄曰:凡遇可汗之证,必当顾虑上焦之津液,又有如此者。

张璐曰:此条与咽中闭塞,似同实异。此戒发汗以夺阳明之津,彼戒发汗以夺少阴之血也。

淋家不可发汗,发汗则便血。

【注】

淋家者,湿热蓄于膀胱,水道涩痛之病也。若发其汗,湿随汗去,热必独留,水府告匮,迫其本经之血,从小便而出矣。

【集注】

程知曰:膀胱里热则淋,更发其汗则膀胱愈燥,而小便血矣。

疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。

【注】

疮家初起毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛应汗表证,亦不可发汗。恐汗出荣卫俞虚,外风乘袭,即不受外风,筋失液养,亦必致项强反张,而成痉病也。

【集注】

喻昌曰:身疼痛为寒伤荣之证,本当发汗,疮疡之人,肌表素虚,荣血暗耗,更发其汗,则外风袭虚,内血不荣,必致颈项强,身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。

太阳伤寒者,加温针必惊也。烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,先灸核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂。

【注】

太阳伤寒,加温针必惊者,谓病伤寒之人,卒然加以温针,其心畏而必惊也,非温针之后,必生惊病也。烧针即温针也,烧针取汗,亦是汗法,但针处宜当避寒,若不谨慎,外被寒袭,火郁脉中,血不流行,必结肿核赤起矣。且温针之火,发为赤核,又被寒侵,故不但不解,反召阴邪。盖加针之时,心既被惊,所以肾阴乘心之虚,上凌心阳而发奔豚也。奔豚者,肾阴邪也,其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者,外去寒邪,继与桂枝加桂汤。更加桂者,内伐肾邪也。

桂枝加桂汤方

于桂枝汤方内,更加桂二两,成五两,余根据桂枝汤法。

【集解】

徐彬曰:此乃太阳风邪,因烧针令汗,复感于寒,邪从太阳之府膀胱袭入相合之肾藏,而作奔豚,故仍从太阳之例,用桂枝全方。倍加桂者,以内泻阴气,兼驱外邪也。

太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必圊血,名为火邪。

【注】

火熏,古劫汗法也,即今火炕温覆取汗之法。太阳病,以火熏之不得汗,其人必内热躁甚,阴液愈伤,阳不得阴,无从化汗,故反致不解也。其火袭入阴中,伤其阴络,迫血下行,故必圊血也。命名火邪,示人以当治火邪,不必治圊血也。

【集注】

方有执曰:躁,手足疾动也;到,犹言反也,谓徒躁扰而反不得解也。汗为血之液,血得热则行,火性大热,既不得汗,则血必横溢,所以必圊血也。

程应旄曰:太阳病以火熏之,取汗竟不得汗,其液之素少可知,盖阳不得阴,则无从化汗也。阴虚被火,热无从出,故其人躁扰不宁也。

脉浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,故咽燥而吐血。

【注】

脉浮热甚,实热在表也,无灸之之理,而反灸之,此为实,实谓其误以实为虚也。故热因火动,其势炎炎,致咽燥而吐血必矣。盖上条火伤阴分,迫血下行,故令圊血;此条火伤阳分,迫血上行,故吐血也。

【集注】

程应旄曰:表实有热,误认虚寒,而用灸法,热无从泄,因火而动,自然内攻。邪束于外,火攻于内,肺金被伤,故咽燥而吐血。

汪琥曰:表有风热而反灸,是以实作虚治也。

微数之脉,甚不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。

【注】

微数之脉,乃阴虚血少之诊,断不可灸,若误灸之,艾火内攻,为烦为逆。烦者,阴为阳扰也。逆者,追虚逐实也。阴本虚,而加以火则愈虚,是为追虚;阳本实,而加以火则愈实,是为逐实。然血已耗散,脉中艾火之气虽微,而内攻有力矣。故致焦骨伤筋,血难复也。

【集注】

喻昌曰:脉微而数,阴虚多热之征也,此而灸之,则虚者愈虚,热者愈热,不致伤残不止矣。

程应旄曰:若血少阴虚之人,脉见微数,尤不可灸,以血主濡之,主润筋骨也。若失其所濡,则火之所至,其骨必焦,其筋必损,内伤其阴,未有不流散于经脉者也。

荣气微者,加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。

【注】

荣气微者,荣血虚微也。荣血既已虚微,若误加烧针,则荣血涸留而无所行也。岂止焦骨伤筋而已哉!所以更发热而躁烦也。

【集注】

程知曰:言荣微忌烧针也。阴虚则内热,若加烧针以助阳,则两热相合,而荣血不行,必更外发热而内烦躁也。

唐不岩曰:其始也虽微流,烧针以逼之也:其既也留而不行,烧针以竭之也。

张璐曰:火为阳邪,必伤阴血,治此者,当以救阴为主。

脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。

【注】

脉浮表邪,宜以汗解,误用火灸,伤其血液,不能作汗,反令表邪无所从出,以致邪因火盛,外不焦骨伤筋,内不吐衄、圊血,而病腰以下重痹者,必其人素有湿邪在下,故从湿化也。重者、着也,重着不移也。然不以痹名者,以非风寒湿之痹,乃因火逆不相交通,故名火逆也。

【集注】

方有执曰:痹,湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆,阳不下通,阴不用事,化不行而水不得泄,故湿着下体而重痹也。

程应旄曰:脉浮在表,汗解为宜矣。因火灸之,不能得汗,则邪无出路,因火而盛,即不焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃荣血所治,荣气竭而不运,必重□而为痹,名曰火逆。示人欲治其痹,宜先治其火也。

形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火者必□语,弱者,发热脉浮,解之当汗出愈。

【按】

三「弱」字,当俱是「数」字,若是「弱」字,热从何有?不但文义不属,且论中并无此说。

【注】

形作伤寒者,言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数,数者热也。脉浮数热在表,太阳证也;沉数热在里,阳明证也。数脉为热,热入阳明,故必口渴。若被火劫,其热更甚,故必□语。脉数之病,虽皆发热,然其施治不无别焉。若脉浮数,发热,解之当以汗,汗出可愈,宜大青龙汤。脉沉数发热,解之当以下,下之可愈,宜调胃承气汤。若脉数无表里证,惟发热而渴□语者,不可汗下,宜白虎汤、黄连解毒汤,清之可也。

伤寒脉浮,医以火逼劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

【注】

伤寒脉浮,医不用麻、桂之药,而以火劫取汗,汗过亡阳,故见惊狂,起卧不安之证,盖由火劫之误,热气从心,且大脱津液,神明失倚也。然不用附子四逆辈者,以其为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者,恐其阴性迟滞,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱,亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦,寒能胜热,苦能降逆,火邪错逆,在所必需也。

【集注】

喻昌曰:篇中误服大青龙汤,厥逆,筋惕肉□,而亡阳者,乃汗多所致,故用真武汤

救之。此以火迫劫而亡阳者,乃方寸元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂起卧不安。有如此者,少缓须臾,神丹莫挽矣,故以此汤救之。盖阳神散乱,当求之于阳,桂枝汤阳药也,然必去芍药之阴敛,始得疾趋以达于阳位。更加蜀漆者,缘蜀漆之性最急,又加龙骨、牡蛎,有形之骨属,为之舟楫,以载神而返其宅也。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方

桂枝三两甘草(炙)二两生姜(切)三两牡蛎(熬)五两龙骨四两大枣(擘)十二枚蜀漆(洗去脚)三两

右为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服。

火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

【注】

火逆者,谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火针也。烧针劫汗,而复下之,火逆之邪,虽因下减,而烦躁一证独不除者,盖因汗下,大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以救表,龙骨、牡蛎以固中,不治烦躁而烦躁自愈也。

【集注】

喻昌曰:此证误而又误,虽无惊狂等变,然烦躁则外邪未尽之候,亦真阳欲亡之机也。

程应旄曰,火逆下之,里气虚矣,不治其虚,更加烧针,自致亡阳。但见烦躁证,而不尽如前条之惊狂起卧不安者,由热势之缓急有殊,故前方之加减稍异,总不容烦躁之以假乱真也。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝一两甘草(炙)二两龙骨二两牡蛎(熬)二两

右四味,为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

【集解】

汪琥曰:此方即桂枝去芍药,加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,制小其剂而用之也。火邪迫内,则生烦躁,虽烦躁似带表邪,不宜散以桂枝之辛热,而火逆既经下之,则阴血受伤,较之救逆汤,似当增芍药也。

音切灼音酌摸未各切痿乌魁切唾汤卧切炊音吹□音讦眴与旬同

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