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辨痉湿暍病脉证并治篇

来源:中药百科时间:2019-05-11 10:50:10

经云:诸痉项强,皆属于湿。又云:诸暴强直,皆属于风。论曰:太阳病,发汗太多,因成痉。夫六气皆足以致痉,不专在湿也;六经皆有痉证,亦不专在太阳一经也。

盖身以后,属太阳,凡头项强急,项背几几,脊强反张,腰似折,髀不可以曲,腘如结,皆太阳痉也。身以前属阳明,头面动摇,口噤齿齘,缺盆纽痛,脚挛急,皆阳明痉也。身之侧属少阳,口眼喎邪,手足牵引,两□拘急,半身不遂,皆少阳痉也。至若腹内拘急,因吐利后而四肢挛急者,未尝非太阴痉也。恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯而不能仰者,未尝非少阴痉也。睾丸上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛,膝胫拘急者,未尝非厥阴痉也。大抵痉以状名,而痉因筋急,故凡六经筋病,皆得以痉称之。其因于风寒者,必发热恶寒而无汗,其脉浮紧,其状身强直口噤,即经所云:诸病强直,皆属于风者也。其势劲急,故名曰刚痉。其因于风湿者,发热汗出,不恶寒,其脉浮缓,其状项强几几,而身不强直,即经所云:诸痉项强,皆属于湿者也。其势濡弱,故名曰柔痉。若夫因误汗亡阳,津竭无以养筋而致痉者,即本论所云:太阳病,发汗太多而成痉,又非因湿因风,而却因燥者也。盖痉之始,本非正病,多杂于他病之中,如妇人之脱血,跌扑之破伤,俱能致痉。今见患此者,悉指为风,殊非确论。学者当于证中审察风、寒、湿、燥、内外、虚实之因,分别施治,庶不致误,慎勿概指为风也。

伤寒所致太阳病,痉、湿、暍,此三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。

【按】

「伤寒所致」四字,甚无所谓,衍文也。

【注】

伤寒,太阳经中之一病,非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪,人中伤之者,未有不由太阳之表而入者也。痉,风邪也。湿,湿邪也。暍,暑邪也。夫风寒暑湿之病,固皆统属太阳,然痉、湿、暍三种,虽与伤寒形证相似,但其为病传变不同,故曰:宜应别论也。

【集注】

方有执曰:痉、湿、暍三者,皆风寒之变证。既成变证,则当别为立论。然自风寒变来,本属太阳,犹有风寒涉似之疑,须当并为辨论。

病身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤,目脉赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。

【注】

病人身热恶寒,太阳证也。颈项强急,面赤目赤,阳明证也。头热阳郁于上也,足寒阴凝于下也。太阳之脉,循背上头;阳明之筋,上挟于口。风寒客于二经,则有头摇、口噤、反张、拘强之证,故名痉病也。

【集注】

方有执曰:此以痉之具证。言身热头热,面赤目脉赤,阳邪发于阳也。足寒,阴邪逆于阴也。独头面摇,风行阳而动于上也。卒,忽然也。噤,寒而口闭也,言忽然唇口□合,噤急而饮食不通也。背反张者,太阳之脉挟背,寒则筋急而拘挛,热则筋缓而纵弛也。然刚、柔二痉,则各见证之一偏,惟风寒俱有而致证者,则具见也。

郑重光曰:此总论痉之经俞皆病,气血并伤,而为强急反张之证也。风湿俱有,故为痉之具证也。

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。

【注】

太阳病发热,脉当浮大,脉若沉细,兼少阴也。今发热脉沉细,而名曰痉者,何也?

以其已病痉证,而得沉细脉,不可名太阳、少阴伤寒之脉,当名太阳风湿痉病之脉也。因风邪郁于阳,故病发热也。湿邪凝于阴,故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之义,非谓太阳病发热,脉沉细,即名之曰痉病也。

【集注】

方有执曰:发热、太阳未除也。沉,寒也。细,湿也。

程知曰:脉沉细,法宜救里,而痉又为燥热之病,故『金匮』谓难治。谓未可轻同于太阳发热脉反沉之例也。

张璐曰:发热脉当浮数,而反沉细,知邪风为湿气所着,所以身虽发热,而脉不能浮数,是阳证见阴脉,故『金匮』指为难治也。

程应旄曰:痉病有同有独,固以其独者名之矣。然脉在太阳,更有独而无同,以头面摇,口噤背反张之证,合沉细之脉,虽有太阳发热等证,不致为伤寒所溷,乃可定其名曰痉也。

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。

【按】

反恶寒之「反」字,衍文也。刚痉证应恶寒,非反也。

【注】

痉病既属太阳,当以太阳虚实例之。故曰:太阳病发热无汗,恶寒为实邪,名曰刚痉;发热汗出,不恶寒,为虚邪,名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实,非谓太阳病,发热无汗,恶寒;汗出不恶寒,即名之曰刚、柔痉病之证也。

【集注】

程知曰:太阳病,发热,无汗,恶寒,为伤寒;发热,汗出,恶风,为伤风;发热,汗出,不恶寒,为温热。以证有颈项强急,甚则反张,故不谓之风寒、温热病,而谓之痉也。

张璐曰:『金匮』云:太阳病无汗,而小便反少,气上冲胸,口噤不能言,欲作刚痉,葛根汤主之,即是申明此条之义,而补其治法也。无汗而小便少者,以太阳、阳明二经之热,聚于胸中,延伤肺金清肃之气,内外不能宣通故也。又云:太阳病,其证备,身体强几几,然脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之,即是申明此条之义,而补其治法也。其证备,则发热汗出等证,『金匮』已详,不必赘矣。

太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。

【注】

此略其证脉,单举痉之颈项强急者,以明其治也。太阳脉,下项循肩挟背;阳明脉循喉咙,入缺盆,贯膈、下乳内廉。太阳主后,前合阳明;阳明主前,后合太阳。今邪壅于二经之中,故有几几拘强之貌也。太阳之强,不过颈项强;此痉之强,则不能俯仰,项连胸背而俱强,故曰:项背强几几也。无汗恶风,实邪也,宜葛根汤发之。即桂枝汤麻黄葛根,两解太阳、阳明之邪也。

【集注】

方有执曰:几几,鸟之短羽者,动则引颈几几然。形容病人之颈项俱病者,俛仰不能自如之貌。

太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。

【注】

太阳病,项背强几几,无汗恶风者,实邪也。今反汗出恶风者,虚邪也,宜桂枝加葛根汤,解太阳之风,发阳明之汗也。

【集注】

江琥曰:太阳病项背强矣,复几几然,颈不得舒,颈之经属阳明,项背与颈几几然,其状当无汗,今反汗出、恶风,仲景法:太阳病汗出恶风者,桂枝汤主之。今因其几几然,故加葛根于桂枝汤中,以兼祛阳明经之风也。

桂枝加葛根汤方

于桂枝汤内,加葛根三两,余根据桂枝汤法。

太阳病,发汗太多,因致痉。

【注】

以上论痉,皆外感风、寒、湿而为病也。若太阳病发汗太多,津液大亡,表气不固,邪风乘虚而入,因成痉者,乃内虚之所致也,不可以柔痉刚痉例之,宜以桂枝加附子汤,以固表祛风为主治。由此推之,凡病出汗过多,新产亡血过多,而变生此证者,皆类此也。

【集注】

程应旄曰:即此一端推之,则知此病得之亡津亡血,而因虚致寒,因虚致燥者不少。

盖阳气者,柔则养筋,发汗太多,则亡其阳,而损其经脉之血液故也。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄。

【注】

湿家,谓病湿之人。湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛,或因内生湿病,则发热身黄。若内外同病,则一身尽痛发热,身色如熏黄也。熏黄者,湿盛之发黄,属脾之瘀湿,故其色暗如烟熏也。不似伤寒热盛之发黄,属阳明之郁热,故其色明如子色也。

【集注】

张璐曰:湿证发黄,须分阴阳表里。阳湿,在里茵陈蒿汤;在表麻黄连轺赤小豆汤。

阴湿,在里白术附子汤,在表麻黄白术汤,此阴湿在表而发黄也。『金匮』有云:湿家身烦痛,可与麻黄加术汤,盖寒与湿合,不宜大汗,故加白术。以麻黄得术,则汗不致于骤发,白术得麻黄,则湿滞得以宣通也。

湿家病,身上疼痛,发热,面黄而喘,头痛、鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。

【注】

此申上条,详其证出其脉,以别其治也。湿家病,身上疼痛发热,面黄而喘,此内生外受之湿病也,外宜羌活胜湿汤,内宜茵陈五苓散,喘甚大陷胸丸。若更头痛鼻塞而烦,其脉大,证类伤寒,但其人里和能食,知非伤寒,不可发汗,乃湿邪之病在头,故头痛鼻塞,惟宜纳药鼻中,取黄水从涕出,自可愈也。所纳之药,即瓜蒂散类也。

【集注】

郑重光曰:身上疼痛发热,面黄而喘,头痛鼻塞,则寒湿之邪客于上焦。经曰:因于湿首如裹是也。用瓜蒂散吹鼻,此在上者,因而越之之法也。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。

【注】

湿家脉浮细,湿在外也,当汗之。今太阳病,关节疼痛而烦,小便不利,大便反快,脉不浮细而沉细,是湿邪内盛而为湿痹不通之候也。故但当利其小便,使湿从小便而去,乃湿淫于内之正治也。

【集注】

成无己曰:湿盛则濡泄。小便不利,大便反快者,湿气内流也。但当利其小便,以宣泄腹中湿气。古云:治湿不利小便,非其治也。

方有执曰:此以湿之入里者言也。关节疼痛者,寒湿之气,走注内渗,所以脉沉而细也。痹以疼痛言,小便不利,大便反快者,湿即水,水不外渗,则横流不遵故道。利其小便者,导其遵故道而行也。

张志聪曰:关节者,腰背肘膝之大关,大筋之所统属,不同于骨节也。湿流关节,大筋不和,故疼痛痹闭也。湿伤太阳,筋脉涩滞,故名湿痹,利其小便,则水道行而决渎无愆,湿邪去而筋脉调和矣。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆、向火,若下之早则哕,胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水,而不能饮,口燥烦也。

【注】

湿家但头汗出,乃湿气上淫之汗,非阳明之热不得越也。湿家背强,乃湿气涩滞之重强,非痉病之拘强也。欲得覆被向火,非外恶寒,乃湿盛生内寒也。若误以湿淫之头汗,为阳明瘀热之头汗而下之,寒湿之气,乘虚入胸则胸满,入胃则哕矣。寒湿不化,故小便不利;胸中有寒,故舌上滑白如胎;丹田有热,故口燥渴,欲得水而不能饮,由胸中有寒湿故也。

【集注】

成无己曰:伤寒则无汗,湿家虽有汗而不能周身,故但头汗出也。

程应旄曰:虽渴欲得水似热,而不能饮可辨,则只是口燥烦,而实非胸中燥烦可知,证同病别也。

湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者,亦死。

【注】

此承上条湿家误下之逆也。湿家误下,胸满而哕,小便不利,舌上如胎,口燥渴不能饮,已属逆矣,尚在可治。此误下后,额汗不已,微喘不止,是阳脱于上也;小便反利,下利不止,是阴脱于下也,阴阳相离,故死也。

【集注】

方有执曰:治湿当利其小便,而以小便利主死,何也?误治而阴阳散亡也。

程知曰:湿之中人,阴先受之,故本经湿证,多从助阳温散为治,若妄下,则阳虚阴盛而不可救矣。额上汗出微喘,虚阳欲上脱也;二便不禁,盛阴欲下脱也,阴阳离决,死矣!

病者一身尽疼,发热。日晡所剧者,此名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。

【注】

病者,谓一身尽痛之病人也。湿家一身尽痛,风湿亦一身尽痛。然湿家之痛,则重着不能转侧;风湿之痛,则轻掣不可屈伸,此痛之有别者也。至于发热,湿家之热,早暮不分微甚;风湿之热,则日晡必剧。此得之于汗出当风,或久伤湿,复受风冷所致也。

【集注】

张志聪曰:汗出当风,则为风湿;久伤取冷,则为寒湿。

张锡驹曰:发热日晡所剧者,日晡而阳气衰,阴气盛,湿为阴邪,故主旺时而甚也。

问曰:风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云:此可发汗。汗之病不愈者,何也?答曰:发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。

【注】

此详风湿相搏,一身尽痛,不惟不可下,即发汗亦不可失其宜也。风阳邪,湿阴邪,风湿相搏,阴阳受邪,故一身尽痛也。法当汗出而解,值天阴雨不止,则湿气盛,虽发其汗,汗大出而病不愈者,但以风气去,湿气在,是故不愈也。以其值湿盛之时,发其汗,大汗出,此汗之不如法,所以不解也。若治风湿者,必俟天气睛明发其汗,但令其汗微微似欲出状,则风与湿俱去,而病自解矣。

【集注】

方有执曰:阴雨不止,则湿不除,所以益当发汗也。然风湿本由汗出当风而得,则汗之大出者,必反湿转加甚,微微似欲汗出,而不见出,则湿消而风散矣。此发汗之微机,后之人动辄以大汗为言者,去道远矣。

张璐曰:风湿相搏,法当汗出而解,合用桂枝加术,使微微蒸发,表里气和,风湿皆去。正如湿家身烦痛,可与麻黄汤加术同义。

程应旄曰:湿家不惟不可误下,即汗亦不可误汗。风湿相搏一证,一身尽疼痛,虽是微挟表邪,然其脉不浮,终是汗难大汗,治风兼治湿,但使微微似欲汗出者,是其法也。

伤寒八、九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便□,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。

【注】

此承上条,详申脉证,以明其治也。伤寒八、九日,不呕不渴,是无伤寒里病之证也;脉浮虚涩,是无伤寒表病之脉也。脉浮虚,主在表,虚风也;涩者,主在经,寒湿也。身体疼烦属风也,不能转侧属湿也,乃风湿相搏之证,非伤寒也,与桂枝附子汤

温散其风湿,使从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤,大发其风湿也。如其人有是证,虽大便□,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之□,乃风燥湿去之□,故仍以桂枝附子汤去桂枝,以大便□,小便自利,不欲其发汗,再夺津液也;加白术,以身重着,湿在肉分,用以佐附子逐湿气于肌也。

【集注】

成无己曰:烦者,风也。身疼不能自转侧者,湿也。经曰:风则浮虚。『脉经』曰:

脉来涩者,为病寒湿也。

桂枝附子去桂枝加白术汤方

附子(炮,去皮,破)三枚白术四两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚甘草(炙)二两

右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许,复服之,三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮肉,逐水气未得除,故使之耳,法当加桂四两。此本一方二法,以大便□、小便自利去桂也。以大便不□、小便不利,当加桂。附子三枚,恐多也。虚弱家及产妇,宜减服之。

风湿相抟,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

【注】

风湿相抟,骨节疼烦,重着不能转侧,湿胜风也。掣痛不可屈伸,风胜湿也。今掣痛不可屈伸,近之则痛剧,汗出、短气,恶风不欲去衣,皆风邪壅盛,伤肌表也。小便不利,湿内蓄也。身微肿者,湿外薄也。以甘草附子汤微汗之,祛风为主,除湿次之也。以上二条,皆详风湿之义,以明风湿之治也。

【集注】

方有执曰:抟,掜聚也。言风与湿掜合抟聚,共为一家之病也。烦,风也。痛、湿也。风淫则掣,湿淫则痛,风湿之邪注经络,流关节,渗骨髓,身体所以烦痛、掣痛而不利也。近之则痛剧者,外邪客于内,迕之则逆也。短气者,汗多亡阳而气伤也。恶风不欲去衣者,以重伤,故恶甚也,甘草益气和中,附子温经散湿,术能胜湿燥脾,桂枝祛风固卫,此四物者,所以为风湿相抟之的药也。

吴人驹曰:必脉之沉而细者,若浮大而盛,则风多而湿少,附子须在审之。

甘草附子汤方

甘草(炙)二两附子(炮,去皮,破)二枚桂枝四两白术

右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食,汗止复烦者,服五合。恐一升多者,宜服六、七合为妙。

【方解】

风湿之治,用甘草附子汤,即桂枝附子汤去姜、枣、加白术也。去姜、枣者,畏助汗也。加白术者,燥中湿也。日三服,初服一升,不得汗解,则仍服一升。若微得汗则解,解则能食,是解已彻也,可止再服。若汗出而复烦者,是解末彻也,仍当服之,但不可更服一升,恐已经汗,多服而过汗也,服五合可也。如不解,再服六、七合为妙。似此服法,总是示人不可尽剂之意,学者于理有未解处,即于本文中求之自得矣。

太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而渴也。

【注】

中暑热病,亦由太阳表入,故曰:太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而渴,颇似太阳温热之病。但温热无恶寒,以热从内发,故虽汗出而不恶寒。中暍恶寒者,以暑由外入,故汗出而恶寒也。究之于脉,温热之浮,必浮而实;中暍之浮,必浮而虚,以暑热伤气也。究之于渴,温热之渴,初病不过欲饮水;中暍之渴,一病即大渴引饮也。温热则传经,变病不一,中暍则不传,不愈即死也。虽同为太阳经中之病,而虚实施治不同,宜以人参白虎汤主治之。

【集注】

方有执曰:蒸热谓之暑,伤暑谓之暍。汗出恶寒者,太阳表不固也。身热者,暑邪伤阳也。渴者,亡津液而内燥也。

程知曰:此辨暑热脉证也。太阳中热者,谓是太阳表证而属中热也。均是太阳表病,汗出恶寒,身热而不渴者,为中风;汗出身热而渴,不恶寒者,为温病。今汗出恶寒,身热而渴,则是中暍。暍者、暑热之气也。不言暍而言热,以其胃热为独重也。里有热,故身热而渴,暑伤气,故汗出恶寒。

吴人驹曰:不可因恶寒而用辛温,又不可因汗出而固表,惟宜甘寒以解其暑热可也。

太阳中暍者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发汗则恶寒甚,加温针则发热甚,数下之则淋甚。

【注】

此申上条,详出证脉,戒人不可妄行汗、下、温针也。太阳中暍,无汗身重疼痛者,似伤寒也,但脉弦细芤迟,非伤寒脉也。且有小便已,而洒洒然恶寒毛耸之证,乃太阳膀胱表气为暑所伤而然也。手足逆冷者,乃暑伤气,气伤不能达四肢,则寒也。小有劳身即发热,口开前板齿燥者,乃劳则动热,暑热益烈,伤阴液也,此皆中暍危证。若以发热无汗,恶寒身痛,误为伤寒之表,妄行发汗,则表气愈虚,恶寒更甚也。

若以手足逆冷,误为阳虚,妄加温针,则暑邪愈盛,发热更炽也。若以壮热齿干,误为胃火而数下之,则水源竭涩,尿淋窘甚也。凡此之证,皆中暍妄行汗、下、温针致变,惟宜以白虎加人参汤主之。或人参汤调辰砂六一散亦可也。

【集注】

成无己曰:经云:因于暑汗,烦则喘喝。口开,谓喘喝也,喘喝不止,故前板齿燥。

程知曰:人身之阳,以汗而外泄;人身之阴,以热而内竭。故暍证禁用汗、下、温针,谓汗则伤阳,下则伤阴,温针则引火内入也。

张锡驹曰:洒洒者,恶寒之像也。毛耸者,毫毛竖起也。

太阳中暍者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。

【注】

太阳中暍之证,身热疼重者,暑伤形也;脉微弱者,暑伤气也。以此证脉揆之,亦其人夏月盛暑喜贪风凉,过饮冷水,水气输行于皮中,表为邪束,不得汗泄所致也。此时即以香薷饮、大顺散汗之,可立愈也。若因循不治,则水气即不得外泄于表而作肿,势必内攻于里而喘胀矣,是又当以葶苈大枣汤或瓜蒂一物散下之也。上条戒人不可汗下,此条示人宜当汗下,仲景之法,多是如此,盖恐人固执失宜也。

【集注】

方有执曰:身热疼重,而曰夏月伤冷水,水行皮中所致者,土主肌肉而恶湿,水渗土而蒸发也。脉微弱者,热则血干而气耗也。然夏月饮水,人之常事,而曰伤何哉?良由暑迫饮之过多,或得之冷水澡洗,暑反内入也。

张璐曰:按论暍三条,首言动而得之之病,谓中暍,属外因;次言静而得之之病,虽曰中暍,实暑病也,属内因;末言因热伤冷之病,乃中暍之变证,属不内外因,不得以三者混称也。

程应旄曰:可见中暍之病,大都阳气在表,而胃中虚冷,所以身热疼重,而脉微弱。

夏月饮冷水,里阴郁住表阳,水气不得宣泄,而行于皮中,多有此证。此则开郁宣阳,又为暍证中增一义也。

音切几音殊搏音团掣音彻暍音谒洒所下切

标题:辨痉湿暍病脉证并治篇
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