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辨不可下病脉证篇

来源:中药百科时间:2019-05-11 10:50:16

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下,微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒,阳微则不可下,下之则心下痞□。

【注】

此即前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱,寸脉微,尺脉涩,阳虚血少之诊也。汗既不可,下亦不可,均为阳虚故也。若误下之,则寒虚内竭,心下痞□,必成太阴误下下利之痞□矣。

【集注】

程应旄曰:误汗亡阳分之阳,误下亡阴分之阳,无阳则阴独,而地气得以上居,故心下痞□。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下,弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温,微弦为虚,虚者不可下也。

【注】

此亦前不可发汗之条。所谓关脉浮濡沉弱,寸脉弦,尺脉微,上实下虚之诊也。微弦为虚,既不可汗,亦不可下,下虚故也。

【集注】

成无己曰:虚家下之,是为重虚。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下,浮为阳虚,数为无血,浮为虚,数生热,浮为虚,自汗出而恶寒,数为痛,振而寒栗,微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于□,振寒相抟,形如疟状,医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓,少腹甚□,小便则尿血也。

【注】

此谓关脉浮濡沉弱,寸脉浮,尺脉数也。关濡弱为中气虚乏,寸浮无力为阳虚,尺数无力为血虚。阳虚故汗自出而恶寒,血虚故身痛振寒而栗,中气虚乏故胸膈气急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛引于□也。振寒相抟,形如疟状,里邪不实,表邪未解,医反下之,虚阳未罢之表尽陷于里,故令脉虚数无伦,发热狂走见鬼,心下为痞,少腹甚□,小便淋漓尿血也。

【集注】

张璐曰:寸口浮濡而关弱尺数者,以其人阳气本虚,虚阳陷于阴分也,若误下伤血,必致狂走痞满尿血也。

魏荔彤曰:前虚寒之忌下易知,此虚而兼热之忌下难知,故两条相映互言,以示禁也。

脉濡而紧,濡则卫气微,紧则荣中寒,阳微卫中风,发热而恶寒,荣紧卫气冷,微呕心内烦,医为有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚。表里俱虚竭,卒起而头眩,客热在皮肤,怅怏不得眠,不知胃气冷,紧寒在关元,技巧无所施,汲水灌其身,客热因时罢,栗栗而振寒,重被而覆之,汗出而冒巅,体惕而又振,小便为微难,寒气因水发,清谷不容间,呕变反肠出,颠倒不得安,手足为微逆,身冷而内烦,迟欲从后救,安可复追还。

【注】

脉濡而紧,谓浮濡而沉紧也。濡则卫表微,紧则荣里寒,外有发热汗出恶寒之表,内有微呕心烦之里。医为有热,解肌发汗,表阳愈虚,而生烦躁,里寒更急,心下痞□

,表虚里冷,故卒起头眩,怅怏不眠。若徒以客热在肤,不知中寒在里,而以冷水灌身,虽客热因而时罢,但栗栗振寒,不容不重被而覆之,汗出必眩,惕振厥逆,下利清谷,烦躁不安而死,以中外之阳两亡,不能复还也。

【集注】

张锡驹曰:汗出而冒巅者,汗出则阳气外亡,头昏冒而目不明,故曰冒巅。小便为微难,阳亡而气不施化也。清谷不容间,下利清谷无间隙之时也。呕变者,呕出之味变也。肠出者,下利而广肠脱出也。

脉浮而大,浮为气实,大为血虚,血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小盒饭赤而难,胞中当虚,今反小便利而大汗出,法应卫家当微,今反更实,津液四射,荣竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消,而成暴液,医复以毒药攻其胃,此为重虚,客阳去有期,必下如污泥而死。

【注】

脉浮而大,谓脉浮取有力,按之大而无力,乃革脉象也。浮为气实外急,大为血虚中空,血虚甚则亡阴,阴亡则阳无偶也,故曰孤阳独下阴部。谓卫阳下就其阴,小盒饭赤而难,以胞中虚竭也。若阳不下就其阴,则小便反利而大汗出,是卫阳表虚,邪阳内入,无阴以化,故反更实,致津液四射,荣竭血尽,肉消胃干,烦不得眠也。医不知此,乃以中空暴液之阳明,误为胃实,复以峻药攻之,则为虚虚,胃阳之去可期,必下污秽如泥而死也。

【集注】

程知曰:此言气实血虚之脉,小便利而大汗出者,不可下也。

程应旄曰:无阴而孤阳独下阴部,倘得小便赤而难,则胞中不虚,仅为阳搏。阳未离,则阴得滞而未散,今反小便利而大汗出,则卫气更微矣。其反更实者,非卫阳之实,而客阳之实也。卫阳犹或抱阴,客阳则专于攻阴,故津液四射,而为小便利,为大汗出。热甚逼阴,所以荣竭血尽,干烦而不得眠,血薄肉消而成暴液。暴液云者,点滴皆火气煎熬而出也。毒药攻胃,则土败而四藏无生,下如污泥而死矣。

伤寒脉,阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥;厥者脉初来大,渐渐小,更来渐大,是其候也。如此者,恶寒甚者,翕翕汗出,喉中痛;若热多者,目赤脉多,睛不慧,医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之则身发黄;若熨之则咽燥;若小便利者,可救之;若小便难者,为危殆。

【注】

伤寒脉阴阳俱紧,恶寒发热,太阳表证也。则脉欲厥,谓浮紧之脉,初大渐小,知为欲厥之脉也。初来,大阳为之也,故发热;渐渐小,阴为之也,故发厥。更大更热,更小更厥,是其候也。如此者,当以寒热别其厥。恶寒甚,翕翕汗出,咽中痛,是少阴寒厥也。发热多,目赤脉多,睛不了了,是阳明热厥也。寒甚热多之厥,而误发之,则咽痛似伤;而误下之,则两目多闭。凡厥者必下利,寒厥之利,下利清谷也。热厥之利,下利脓血也;此又以利辨厥之寒热也。若以熏蒸取汗,则发身黄,湿热合也。若以火熨取汗,则咽燥,火甚伤津也。若小便利者,则阴未亡,故可救之;小便难者,则阴已亡,为危殆也。

【集注】

程知曰:言外伤于寒,为湿热之病,不可汗、下、熏、熨也。

张璐曰:脉来厥者,知厥逆之寒热交胜也。初来大者,为邪气鼓动;渐渐小,为正气受伤;更来渐渐大,为邪气复进也。盖因其人正气本虚,不能主持,随邪气进退,故其脉亦随邪气进退,忽大忽小也。小便利者,津液未竭;小便难者,津液已绝,为危殆也。

伤寒发热,口中勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,贪水者必呕,恶水者厥。若下之,咽中生疮,假令手足温者,必下重便脓血。头痛目黄者,若下之,则目闭。贪水者,若下之,其脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗,则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之,则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗,则口中伤,舌上白胎,烦躁,脉数实,不大便六、七日,后必便血;若发汗,则小便自利也。

【注】

伤寒发热,口中勃勃气盛而出,头痛目黄,将欲作衄,衄不可制,以阳邪盛,故衄之甚也。贪水者,水与热搏,故呕也;恶水者,里阴寒盛,故厥也。伤寒发热,口中出气盛者,若下之,热邪入浅,咽中生疮;入深,下重脓血。头痛目黄者,若下之,则两目闭,液伤干涩也。贪水者,若下之,热去水停,故肢厥声嘤,咽喉塞也;若发汗过多亡阳,故战栗,表里俱虚也。恶水者,若下之,里寒更甚,故不嗜食,下利完谷也;若发汗动其虚阳,故口中疮,舌上白胎,烦躁也。若脉数有力,不大便而恶水,热在于阴,故六、七日后必便血也。若更发其汗,阴阳俱虚,故小便自利也。

【集注】

程知曰:伤寒发热,热在表也;口中勃勃气出,热在里也。头痛目黄,衄不可制,所感之寒与所郁之热,共蒸于上也。此当以贪水恶水辨之,贪水者,阴虚而热胜,水入而热与之拒,故呕也;恶水者,阳虚而寒胜,水入而阳气不任,故厥也。盖热气挟寒邪上蒸,法当辨寒热多寡而用清解,设不知而妄下之,是强抑之而邪不服,必至咽疮,若手足温而不厥者,其热为胜,必以下而致便脓血也。头痛目黄者,下之则热内陷而目闭,若贪水者,阴虚为寒下所抑,其脉必厥,其声必如嘤儿餲塞不扬也。此而更发其汗,则亡阳战栗,阳亦与阴俱虚矣。若恶水者,阳虚,加之寒下,则有里冷不嗜食,大便完谷出之变也。此而更发其汗,则虚阳外发,必口烂舌白胎而烦躁也。脉数实不大便者,至六、七日后当便血,此当下之,若更发其汗,则非惟大便不行,并小便亦为之不利矣。

微则为欬,欬则吐涎,下之则欬止,而利因不休,利不休,则胸中如虫囓,粥入则出,小便不利,两□拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷气多入,此为除中,口虽欲言,舌不得前。

【注】

阳盛为痰,阳虚为饮,欬而脉微为阳虚之欬,故欬则吐涎饮也。若脉实,下之可也,今脉微,下之寒虚更甚,故欬虽止,而利因不休也。胸中如虫囓,是胃寒虫动,故粥入则出也。下利上吐,中寒也;小便不利,停饮也;两□拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,此皆中外寒饮之证。比之少阴停饮,此无身痛,彼无项背相引,臂则不仁也。若极寒而甚,则反汗出,身冷如冰,目睛不慧,语言不休而死也。以如是之证,而谷气多入,此为除中。口虽欲言,舌短难伸,亦死也。

【集注】

张璐曰:误下之下利不止,胃中空虚,而反暴食,为除中。少阴虚寒而反冷汗,为外脱,及口虽欲言,舌萎不能前等、死证皆起。误下之害如是。

脉数者,久数不止,止则邪结,正气不能复,正气□结于藏,故邪气浮之,与皮毛相得,脉数者,不可下,下之必烦,利不止。

【注】

脉数者,谓久数不止,有热之人也。若脉数动时一止,热仍不退,是邪气结,正气不能复,正气结于藏,邪气浮于外故也。脉虽数促,不可下也,若误下之,则邪热乘虚入里,必烦利不止也。

脉浮大,应发汗,医反下之,此为大逆。

【注】

脉浮大,此为表实之脉,应发其汗,若医误以大为里实,而反下之,此为大逆也。

【集注】

程应旄曰:脉大与脉浮而大,差别盛实,纯在表也,虽有里证,仍宜从表发汗,下之则为大逆。

动气在右,不可下,下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。动气在左,不可下,下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲蜷。动气在上,不可下,下之则掌握热烦,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌。动气在下,不可下,下之则腹胀满,卒起头眩,食则下清谷,心下痞也。

【注】

动气在右,肺失治矣。下之则肺先虚,津液内竭,故咽燥鼻干,头眩心悸也。动气在左,肝失治矣。下之则肝气益急,故食不下,腹内拘急,动气更剧,表实未减,里虚益甚,故虽有身热,卧则欲蜷也。动气在上,心失治矣。下之则阴液益伤,心火更甚,故掌心握热,烦热汗出,欲得水浇,即有身上浮冷,亦火盛格阴使然也。动气在下,肾失治矣。下之则寒虚内甚,而腹胀满,故卒起头眩,心下痞满,食则下利清谷也。

【集注】

程应旄曰:动气误下,是为犯藏,左右上下,随其经气而致逆,故禁同汗例。

咽中闭塞,不可下,下之则上轻下重,水浆不下,卧则欲蜷,身急痛,下利日数十行。

【注】

咽中闭塞,燥干肿痛者,少阴阳邪也,宜下之。今不燥干,不肿痛者,少阴阴邪也,不可下,下之则阳愈衰,阴愈盛,故曰上轻下重也。水浆不入,卧欲蜷,身急痛,下利日数十行,中外阳虚也。

【集注】

张璐曰:言初病咽干闭塞,以其人少阴之真阳素亏,故汗下俱禁,若下之,则少阴虚寒,诸证蜂起矣。

程应旄曰:肾邪上逆,故有咽中闭塞之证,下之阳气益虚,阴气益甚,故有上轻下重等证。

13诸外实者,不可上,下之则发微热,亡脉厥者,当脐握热。

【注】

诸外实者,里必虚,即有不大便,无所苦之里,亦不可下。若下之,外发之热虽微,内虚之寒则盛。若无脉而厥,当脐握热始暖,亦寒之甚也。

【集注】

方有执曰:诸外实,指一切之邪在表而言也。发微热,邪入里也。无脉,阳内陷也。

程知曰:下之则表邪内陷,外不热而内发微热也。其亡脉而厥者,则寒气内深,惟当脐一握热耳。

太阳病,有外证未解,不可下,下之为逆。

【注】

此重出,以申叮咛告戒之意。

【集注】

程应旄曰:未解较不解稍异,势虽欲下,仍须俟之。

病欲吐者,不可下。呕多虽有阳明证,不可攻之。

【注】

欲吐者,邪在膈上,可吐之证也。呕多者,邪在少阳,可和之证也。虽具里证,戒人不可先攻下也。

夫病阳多者热,下之则□。

【注】

阳病里热多者,宜乎下;表热多者,宜乎汗。若表里热多,当两解也。若单下之,表不解则里虚,表热内陷,因作□也。

【集注】

张璐曰:阳热证多,即有阳明证见,亦属经证,不可下也。不当下而误下之,则阳邪乘虚内陷,不作结胸,则为痞□也。

程应旄曰:阳病,谓表里热俱多,下之则胃中水竭。其□也,非转属阳明之□也。

无阳,阴强大,便□者,下之必清谷腹满。

【注】

亡阳阴盛,燥而无热,虽大便□者,此乃不大便无所苦之□也,下之则中寒犹盛,故必利清谷腹满矣。

【集注】

成无己曰:无阳者,亡津液也。阴多者,寒多也。大便□,则为阴结。下之虚胃,阴寒内甚,故清谷腹满。

方有执曰:阴,以寒言。强,犹言多也。清谷,阴不能化也。腹满阴寒,凝滞而内胀也。

伤寒发热。头痛,微汗出,发汗则不识人,熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛背强;加温针则衄。

【注】

伤寒发热,头痛背强,微汗出,若不恶寒,非温病即邪传阳明也。若误发汗,不成风温,外热如灼,必成阳明,热甚神昏不识人也。以火熏、温针劫之,火气入里,壅塞于胸则喘,于腹则满也。火伤卫分津液,则不得小便,火伤荣分血脉,则必作衄也。

若下之,则中气伤,故气短;津液伤,故小便难也。

【集注】

程应旄曰:此证近于温,有热无寒,汗下温针,均在所禁也。

下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤

【注】

下利脉大,里虚也,以其不当下而强下之故也。设脉浮革者,谓脉浮大,按之空虚,表急里虚,因尔肠鸣,属当归四逆汤,和其表而温其里也。

【集注】

成无己曰:浮为虚,革为寒,寒虚相搏,则肠鸣,与当归四逆汤。

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